Lösen MRT-Kontrastmittel all unsere Probleme in der Leberbildgebung?

Nicht alle, aber sehr viele, lautet die Antwort von Dr. Dr. Günther Schneider, ständiger Vertreter des Direktors am Klinikum der Universität des Saarlandes in Homburg auf diese Frage. Kontrastmittel bieten eine gute Möglichkeit zur Differentialdiagnose, allerdings gibt es auch Veränderungen in der Leber, die sich mit ihnen nicht klar diagnostizieren lassen.

Dr. Dr. Günther Schneider
Dr. Dr. Günther Schneider

Ein typisches Beispiel dafür sind Raumforderungen im Rahmen der Leberzirrhose. Bei dieser Erkrankung gibt es Unmengen von gut- und unter Umständen auch bösartigen Veränderungen innerhalb des Leberparenchyms. „In diesem Fall lassen sich die normalen Verhältnisse nicht mehr darstellen, das heißt, die fehlende oder auch ‘normale‚ Aufnahme von Kontrastmittel bedeutet nicht zwangsläufig, dass es sich um bösartige oder gutartige Veränderungen handelt, sondern es gibt leider auch differenzierte hepatozelluläre Karzinome, die Kontrastmittel aufnehmen und gutartige Veränderungen wie Fibrosen, die kein oder vermindert Kontrastmittel aufnehmen“, erklärt Dr. Schneider.

Da gelegentlich hepatozelluläre Karzinome primär schon hyperintens, also hell in der T1w Bildgebung, sind, kann man häufig nicht beurteilen, ob sie Kontrastmittel aufgenommen haben oder nicht. In diesen Fällen wird dann gerne auf die altbewährten Verfahren zurückgegriffen und man schaut sich die Vaskularisation der Herde an. Wenn der Herd hypervaskularisiert ist, d.h. arteriell sehr stark durchblutet, dann gibt das einen recht sicheren Hinweis darauf, dass es sich im Zusammenhang mit einer Leberzirrhose um einen bösartigen Tumor handelt.

Wird diese Hypervaskularisation nicht sichtbar, handelt es sich mit großer Wahrscheinlichkeit um keinen bösartigen Tumor. Man kann also auch hier durch die Injektion eines der konventionellen, extrazellulären Kontrastmittel eine relativ präzise Aussage darüber treffen, ob eine Läsion gut- oder bösartig ist und wann eine Gewebeprobe entnommen werden muss.

Kontrastmittel haben demnach eine große Bedeutung für die Leberbildgebung, und hier speziell bezüglich der Differentialdiagnose. Obwohl MRT-Kontrastmittel kein Jod enthalten sowie eine niedrige allergene Potenz aufweisen und damit wesentlich besser verträglich sind als Röntgenkontrastmittel, beunruhigte das Auftreten von Nebenwirkungen, insbesondere die Systemische Nephrogenen Fibrose (NSF), in jüngster Vergangenheit Ärzte wie auch Patienten. Zu Unrecht nach Ansicht von Günther Schneider: „Aus meiner Sicht wurde das teilweise ein bisschen zu sehr verallgemeinert. Denn hält man sich an Angaben zur Kontraindikation und verabreicht entsprechend geringe Dosen, ist die Anzahl der NSF-Fälle in Europa auf fast Null zurückzudrängen.“

Inzwischen gibt es im Grunde nur noch zwei Kontrastmittel für die Leberbildgebung: Primovist von Bayer Schering und MultiHance von Bracco. Beide werden über die Leberzellen aufgenommen und über die Galle wieder ausgeschieden. Hierbei zeigt Primovist eine sehr hohe prozentuale Aufnahme in die Gallenwege bzw. die Leber und wird auch sehr schnell wieder ausgeschieden, wodurch die Untersuchungen relativ zügig abgeschlossen werden können. Die Dosis ist hierbei im Vergleich zu extrazellulären Kontrastmitteln sehr gering. MultiHance hingegen wird in einer Dosis von ca. 50 Prozent der extrazellulären Kontrastmittel verabreicht, was wiederum zusätzlich zur biliären Bildgebung eine sehr gute Perfusionsleberbildgebung ermöglicht.

Bei Patienten mit einer Niereninsuffizienz geben die EU-Richtlinien die Empfehlung, ein makrozyklisches Kontrastmittel zu verabreichen. Dieses ist stabiler als die linearen Kontrastmittel, so dass weniger Gadolinium, das nicht dialysiert werden kann, freigesetzt wird, und man hofft dadurch das Auftreten von Unverträglichkeiten im Sinne einer NSF zu reduzieren.

MultiHance hat eine höhere Relaxivität. „Wenn man hiervon ein Molekül injiziert, dann hat es bei 1,5 Tesla etwa die 1,7-fache Wirkung eines Moleküls Gadolinium gebunden in einem der anderen Chelate. Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion bietet es sich daher an, nur die halbe Dosis zu applizieren“, empfiehlt Dr. Schneider. Tatsächlich ist es eine Überlegung wert, ob man dem Patienten nicht lieber MultiHance mit einer Dosis von 0,05 mmol verabreicht und damit nur die Hälfte des Gadoliniums, als ein anderes Kontrastmittel mit einer Dosis von 0,1 mmol. Damit hätte man dann dem Patienten potenziell noch weniger Gadolinium bei annähernd gleicher Stabilität zugeführt als mit einem makrozyklischen Kontrastmittel.

„Mir ist kein einziger Fall bekannt, bei dem mit einer Dosis von 0,05 mmol eine NSF aufgetreten wäre.“ Obwohl davon ausgegangen wird, dass freies Gadolinium für das Auftreten einer NSF verantwortlich ist, wird bei den aktuellen Richtlinien die geringere Dosierung einzelner Präparate nicht berücksichtigt. „Denn stellt Gadolinium das Problem bei NSF dar, müsste man eigentlich nach der Devise, je weniger desto besser, auch entsprechend verfahren, selbst wenn das Kontrastmittel nicht ganz so stabil ist wie das makrozyklische. Eine hundertprozentige Stabilität im Körper gibt es ohnehin nicht.“

Die Antwort auf die Eingangsfrage lautet also: MRT-Kontrastmittel können nicht alle Probleme lösen, aber verwendet man das richtige Mittel in der richtigen Dosis, kann sehr viel präziser diagnostiziert werden, ohne dass der Patient Nebenwirkungen befürchten muss.

Veranstaltungshinweis

Saal Röntgen
Fr, 18.05., 8:40 - 9:00 Uhr
Lösen spezielle MRT-Kontrastmittel all unsere Probleme?
Schneider G / Homburg/Saar
Session: Allgemeine Leberdiagnostik

 

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Im Profil

PD Dr. med. Dr. rer. nat. Günther Schneider hat zunächst Biologie an der Universität Kaiserlautern studiert, dann das Medizinstudium an der Universität des Saarlandes absolviert und anschließend in beiden Fächern promoviert. Nach der Facharztausbildung am Universitätsklinikum des Saarlandes in Homburg wurde er in der Klinik Funktionsoberarzt für Magnetresonanztomografie. 2003 lehrte er als Gastprofessor an der Ohio State University.

Seit 2006 ist der gebürtige Koblenzer Leitender Oberarzt und Ständiger Vertreter des Direktors der Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie am Universitätsklinikum. Im Juli 2009 erhielt er die Venia legendi für Diagnostische und Interventionelle Radiologie.
 

11.05.2012

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