COVID-19-Bildgebung: Lungenembolien im CT

Assoc.-Prof. Dr. Helmut Prosch ist Bereichsleiter für Thoraxradiologie an der Universitätsklinik für Radiologie und Nuklearmedizin der Medizinischen Universität Wien.

In der mittlerweile vorliegenden Literatur über die Infektionserkrankung, die seit einigen Monaten die Welt in Atem hält, werden Pulmonalembolien bei 30 Prozent der Intensivpatienten beschrieben. Allerdings ist noch nicht klar, ob es sich dabei um den Verschluss eines Lungengefäßes durch Einschwemmung eines Blutgerinnsels handelt oder um ein lokales Geschehen. „Einiges spricht dafür, dass es sich lokal um eine Aktivierung der Gerinnungskaskade, also um eine intravaskuläre Gerinnung handelt“, erklärt Prosch: „Möglicherweise liegt auch eine Kombination von Embolie und lokalem Geschehen vor.“

Die Häufung von Embolien und Thrombosen bei schweren Verläufen der neuen Viruserkrankung wurde zuletzt auch durch Autopsien bestätigt, die am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) vorgenommen wurden. „Die Zusatzinformationen, die man durch Autopsien bekommt, sind unschätzbar wertvoll“, betont Prosch. Die Hamburger Studienautoren hielten auch fest, dass Antikoagulanzien entscheidend bei der Therapie von COVID-19 helfen könnten – eine weitere Bestätigung der klinischen Praxis, COVID-19-Intensivpatienten mit Gerinnungshemmern zu behandeln.

Pathologie und Bildgebung spielen bei der Diagnose von COVID-19 freilich eine untergeordnete Rolle. Der Nachweis der Erkrankung wird vor allem mittels Polymerase-Kettenreaktion (PCR) durchgeführt. Die Bildgebung kommt nur bei Patienten mit schwereren Erkrankungen ins Spiel. Sie dient primär dazu, etwaige Komplikationen abzuklären – zum Beispiel bakterielle Subinfektionen, kardiale Dekompensation oder akutes Lungenversagen (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS) – sowie bei der Prognoseabschätzung. Auch bei der Verlaufskontrolle spielt die Bildgebung nur dann eine Rolle, wenn Komplikationen vermutet werden. „Bei Patienten die keine oder nur leichte Symptome haben, wird keine Bildgebung durchgeführt“, fasst Prosch zusammen.

Dabei ist der PCR-Test alles andere als ein ideales Verfahren. Die Sensitivität des Tests hängt davon ab, wo die Probe entnommen wird. In der Nasenschleimhaut liegt die Sensitivität bei zirka 60 Prozent, in der Bronchiallavage bei über 95 Prozent. Das Testergebnis hängt auch vom Zeitpunkt und von der Güte der Probenabnahme ab. Immer wieder kommt es daher zu falsch negativen Resultaten. Ein Lungenröntgen oder eine Lungen-CT könnten eigentlich eine brauchbare Alternative darstellen. „Als in China sehr viele Patienten an COVID-19 erkrankt und zu wenig PCR-Tests verfügbar waren, wurde dort die Diagnose mittels Computertomographie durchgeführt“, weiß Prosch. Trotzdem spielt die Bildgebung bei der Diagnostik eine untergeordnete Rolle – aus gutem Grund: Auf diese Weise sollen Infektionen des Personals und auch anderer Patienten verhindert werden.

Die typischen Veränderungen bei COVID-19-Patienten in der CT sind die sogenannten Milchglasverdichtungen, häufig in der Peripherie der Lunge anzutreffen. In der Frühphase der Erkrankung sind die Verdichtungen fleckig verteilt. Die Veränderungen treten meist bilateral auf, im ganz frühen Erkrankungsstadium auch unilateral. Zu den typischen Veränderungen gehören auch septale Linien, retikuläre Verdichtungen, Konsolidierungen sowie im weiteren Verlauf das Bild einer organisierenden Pneumonie. Die Veränderungen sind zwar sehr charakteristisch – aber nicht spezifisch. „Die Wahrscheinlichkeit, dass die CT- oder Bildgebungsdiagnose einer COVID-19-Erkrankung richtig ist, hängt von deren Häufigkeit ab“, sagt Prosch: „Wenn viele Patienten krank sind, dann ist die Wahrscheinlichkeit extrem hoch, dass bei einer Untersuchung die typischen Anzeichen tatsächlich auf COVID-19 zurückzuführen sind. Wenn es in der Population nur wenige Erkrankte gibt, dann ist die Wahrscheinlichkeit entsprechend geringer.“

„Das Lungenröntgen ist das primäre bildgebende Verfahren“, unterstreicht der Wiener Radiologe: „Das reicht völlig aus, um gröbere Veränderungen in der Lunge zu sehen.“ Überdies spielt auch hier die Infektionsgefahr eine Rolle: Computertomographen sind stationär, ein Lungenröntgen hingegen kann mit einem mobilen Gerät durchgeführt werden, das zum Patienten gebracht wird.

„Auf der Station ist natürlich auch der Ultraschall eine gute Methode“, erklärt Prosch abschließend. Darin sind typische Artefakte gut sichtbar: vertikale Reverberationsartefakte, welche von der Pleura in das Lungenparenchym ziehen (sogenannte B-Linien und Kometenschweifartfakte). „Auch diese Veränderungen sind nicht spezifisch und daher nur im Kontext zu sehen“, unterstreicht der Radiologe: „Aber auf der Intensivstation wird der Ultraschall immer wieder herangezogen, um den Verlauf zu kontrollieren. Damit kann man eine gute Übersicht bekommen und Komplikationen wie einen Pleuraerguss erkennen.“

Profil:

Assoc.-Prof. Dr. Helmut Prosch ist Bereichsleiter für Thoraxradiologie an der Universitätsklinik für Radiologie und Nuklearmedizin der Medizinischen Universität Wien. Geboren und aufgewachsen in Brixen (Südtirol). Sein Medizinstudium absolvierte er in Wien. Nach dem Studium war er zwei Jahre lang Forschungsassistent im Forschungsinstitut für krebskranke Kinder im St. Anna Kinderspital Wien. Anschließend folgte die Ausbildung zum Facharzt für Radiologie im Otto Wagner Spital in Wien. 2010 wechselte er als Bereichsleiter für Thoraxradiologie ins AKH Wien bzw. an die Universitätsklinik für Radiologie und Nuklearmedizin, wo er sich im Fach Radiologie habilitierte. Proschs fachliche und wissenschaftliche Schwerpunkte sind Diagnose und Staging des Lungenkarzinoms und interstitielle Lungenerkrankungen.

20.05.2020

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