Sonograf

6 Der Sonograf Die Niere – wie so oft, hilft Kontrast Das dritte Auge – Ultraschall in der Handchirurgie PD Dr. med. Jan Tuma besuchte bis 1968 die medizinische Fakultät der Karls-Universität in Prag und setzte nach der Besetzung der Tsche- choslowakei sein Studium in Basel fort, wo er auch promovierte. 1983 erwarb er den Titel des Facharztes für Innere Medizin und bildete sich im Bereich der Sonographie weiter. Er gründete eine internistische Praxis, die später zu einer Ultraschall-Praxis umgebaut wurde. Zudem gründete er die Ostschweizerische Ar- beitsgemeinschaft für klinische Sonographie, heute Ostschweizerischen Gesellschaft (OS- GUM) genannt. Tuma ist seit 1986 als Lehrarzt aktiv und weltweit mit zahlreichen Vorträgen als Ausbilder an Universitäten und den Euroson Schools unterwegs. feststellen lassen. Die Unterscheidung zwischen demOnkozytom,einemvölliggutartigenNieren- tumor,unddemchromophobenNierenzellkarzi- nom kann jedoch nicht getroffen werden. „Beim OnkozytomunddemchromophobenNierenzell- karzinom ist sowohl die Histologie als auch die Durchblutungkaumunterscheidbar“,weißTuma. Im Verdachtsfall heißt es dann: Die Läsion muss möglichst nierenerhaltend entfernt werden. lich kleiner als drei Zentimeter misst, dann sind MRT und CT diagnostisch nicht präzise, weil die Kontrastmittel auch in die Zyste diffundie- ren.„DerUntersucherweißdannnicht,obessich um eine echte Durchblutung oder lediglich eine Diffusion des kleinmolekularen Kontrastmittels handelt“, erklärt Tuma. Nicht so mit kontrast- mittelverstärktemUltraschall:Dasdabeiverwen- Bei vielen diagnostischen Fragestel- lungen wird zwar zuerst einmal ein Ultraschall gemacht, um jedoch ein aussagekräftiges Bild zu bekommen, werden anschließend Computertomographie, Magnetresonanztomographie oder ein anderes Verfahren eingesetzt. Es gibt aber auch Fragen, beidenendieSonographiedieMethodederWahl ist – oder sogar die Ultima ratio. Das ist auch bei der Diagnose der fokalen Nierenveränderungen so.„BenigneZystenundParenchymzapfenlassen sich in der Niere mit Ultraschall 100-prozentig diagnostizieren“, bekräftigt PD Dr. Jan Tuma, Facharzt für Innere Medizin in Uster im Kanton Zürich, Schweiz. Eine einfache Nierenzyste, Typ I nach der Klas- sifikation von Bosniak, dünnwandig, flüssig- keitsgefüllt, mit dorsaler Echoverstärkung und Tangentialschatten, lässt sich mittels Ultraschall eindeutig identifizieren und von komplizierten Zysten und zystischen Malignomen unterschei- den. „Sobald die Sache jedoch nicht ganz klar ist, musseinKontrastmittel-Ultraschallheroderein CT“, betont Tuma. Ein Nierenparenchymzapfen ist ein minde- stens 15 Millimeter großer Teil des normalen Nierenparenchyms, das in den Nierensinus- Raum hineinragt. Laut einer Studie, die Tuma gemeinsam mit einem Kollegen durchgeführt hat, wurden bei 53 Prozent der Patienten Paren- chymzapfen entdeckt. „Dieser Zapfen kann wie einTumoraussehen,istabervölligharmlos“,weiß Tuma. Das entscheidende, sonographisch gut er- kennbareMerkmalist:derParenchymzapfenhat diegleicheStrukturwiedasnormaleGewebeder Nierenrinde. Tumorodernicht? Die Sonographie ist zudem in der Lage, ein Angi- omyolipom von anderen soliden Nierentumoren zu unterscheiden. Dabei handelt es sich um ei- nengutartigenTumor,derausFett,Gefäßenund Muskulatur besteht. Dieser Tumor, der oft als Zufallsbefund gefunden wird, ist sehr echoreich wie Tuma erläutert: „Die Echointensität der Nie- renrinde und des Tumors werden auf dem Bild gemessenundeinandergegenübergestellt.Beträgt der Quotient über zwei, dann handelt es sich mit großer Wahrscheinlichkeit um ein Angiomy- olipom.“ Ein kleines Angiomyolipom ist meist harmlos, muss aber weiter beobachtet werden: Angiomyolipome ab 4 cm können gefährlicher spontan bluten. AndereAbfolge:erstCToderMRT, dannUltraschall Auch bei zystischen Nierentumoren ist Ultra- schallsehraussagekräftig:WenndieLäsionnäm- dete Kontrastmittel – Gasblasen, die nur etwas kleiner als Erythrozyten sind, die sogenannten „Microbubbles“ – verbleibt ausschließlich in den Blutgefäßen. „Im Gegensatz zu vielen anderen Fragestellungen, bei denen zuerst der Ultraschall kommtunddannMRToderCT,isteshiergenau umgekehrt:HiertappenMRTundCTimDunk- lenunderstderUltraschallgestatteteineAussage.“ Sobald auf diese Weise ein Stück Gewebe in der Zyste entdeckt wird, besteht dringender Tumor- verdacht. Der einzige zystische Tumor, der sich auch im Ultraschall nicht gut erkennen lässt, ist das – seltene – benigne Nephrom. UndinmanchenFällenhilftnurdieOP Die Diagnostik solider Tumore der Niere ist weder für Ultraschall, noch für CT oder MRT einfach. Klarzellige Nierenzellkarzinome und papilläre Nierenzellkarzinome haben verschie- dene Durchblutungsmuster, die sich zwar via Kontrastuntersuchungen (CT, MRT, CEUS) Unfallfolgen, frische Verletzungen – bei Letzte- renkönnenmehrereStrukturenbeteiligtsein,also Knochen,Gelenke,Sehnen,Gefäße,Nervenund auch die Haut. Komplexe Handverletzungen, zum Beispiel nach Arbeits-oder Sport- unfällen oder klassische Krank- heitsbilder wie die Sehnenschei- denentzündungen – bei Professor Esther VögelindrehtsichallesumdieHandunddie peripherenNerven.AlsChefärztinfürHand- chirurgie und Chirurgie der peripheren Ner- venamInselspitalinBernistsiefasziniertvon der einmaligen Anatomie und Funktionali- tät dieses für uns im weitesten Sinne funda- mental wichtigen Werkzeugs. Die komplexe Anatomie der Hand mit ihren oberflächlich gelegenen Strukturen bietet beste Vorausset- zungen für den vielfältigen Einsatz des Ultra- schalls zur Differenzialdiagnostik. Formfollowsfunction „Im Fokus steht für mich nach einer Verlet- zungvorallemderErhaltoderdieWiederher- stellung einer bestmöglichen Funktionalität und Ästhetik der Hand“, fasst Vögelin ihr Anliegen zusammen. Die Liste der zu behan- delndenFälleimBernerUniversitätsspitalist lang: Schmerzzustände ungeklärter Genese, Karpaltunnelsyndrom, Ringbandganglien, SonographischesAnalysieren verschiedenerStrukturen Eine Herausforderung für sie stelle die Behand- lung von frischen oder nicht optimal verheilten Strukturen dar, so Vögelin, zum Beispiel nach einem Unfall: Genähte Sehnen verkleben oft im Anschluss, die optimale Gleitfähigkeit mit vollständigem Beugen und Strecken der Finger ist eingeschränkt. Heilt eine genähte Sehne? Mit CEUS–Diagnostik mit verstärkung Raum:ADischma Freitag,25.09.2015,09:00Uhr DDderfokalenNieren- veränderungen JanTuma,Schweiz Session:Refresher Urologie/Nephrologie Veranstaltung Abb.1: typische einfache Nierenzyste mit dünner Wand, anechogenem Inhalt, dorsaler Echoverstärkung und Tangentialschatten. Abb 2: Nierenparenchymzapfen kann einen soliden Nierentumor vortäuschen. Abb 3: Kleine echogene Nierenzyste, in CT unsicher, ob Kontrastmittel diffundiert oder ob in der Zyste ein solider Anteil ist. In CEUS erkennt man klar perfundierte Areale – es handelte sich um eine Zyste mit Nierenzellkarzinom. Abb 1: N. ulna- ris mit Unter- bruch der Nervenfasern (Neurom). Nach der Rekon- struktion sind sonographisch Nervenfasern sichtbar (zwischen den Pfeilen) Abb 2: Ungenügende Führung der Beuge- sehne am Grundgliedknochen durch Ring- bandinsuffizienz. Nach Ringbandrekon- struktion liegt die Beugesehne auch beim Anspannen wieder am Knochen an. Normaler Abstand (2.5mm) der Beugesehne zum Mittelgelenk Seitenvergleich Vergrösserter Abstand (4.5mm) der Beugesehne zum Mittelgelenk wegen Ringbandinsuffizienz Beugesehne nach Ringbandrekonstruktion auch bei Anspannung am Knochen geführt Abb 4: Angiomyolipom hat deutlich höhere Echointensität als normale Nierenrinde.

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