Sonograf

Ultraschall läuft in der Rheumatologie zur Hochform auf 16 Der Sonograf Das PercuNav von Philips: Bildgeführte Biopsien und Therapien durch neuartige Kombination von Ultraschall und Schnittbildverfahren Das Beste aus zwei Welten Ü ber 400.000 Menschen erkranken jedes Jahr in Deutschland neu an Krebs.EtwajedervierteTodesfallin Deutschland ist sogar durch onkolo- gische Erkrankungen bedingt. Jedoch ist Krebs heutzutage zunehmend gut zu behandeln, wird er früh genug entdeckt. Mit PercuNav ist es Philips gelungen, zwei unterschiedliche bildgebende Verfahren für die Verbesserung der Untersuchungs- und Behand- lungsmethode miteinander zu kombinieren: Ein Schnittbild-Verfahren, wie CT oder MRT und Ultraschall. Hierdurch wird eine Instrumenten- Navigation im Körper ermöglicht, die eine deut- licheVerbesserungderDiagnoseundBehandlung mit sich bringt. der Schulter entweder zur Klassifizierung der Krankheit oder diagnostisch durchgeführt wer- denkann.„WirsehenbeiderPolymyalgiehäufig Schleimbeutelentzündungen,sogenannteBursiti- den, aber auch Entzündungen im Gelenk“, klärt Dr.Tamborriniaufunderläutertweiter:„weilder ganze Bewegungsapparat und rheumatologische Krankheiten so komplex sind, haben wir in den letztenJahrenRichtlinienundEmpfehlungenin verschiedenen Publikationen und Ultraschall- Lehrbüchern festgehalten2.“ Als eines der wenigen Länder in Eu- ropa schreibt die Schweiz eine So- nographie-Ausbildung für Rheu- matologenvor.Diesemehrjährige supervidierte Ultraschallausbildung ist obligater Teil der Facharztausbildung. Der Ultraschall ist ein wichtiges diagnostisches Instrument bei vielen rheumatologischen Erkrankungen, eignet sich zum Monitoring von Therapien und erlaubt gezielte und effiziente ultraschallgesteuerte Inter- ventionen. Dr. med. Giorgio Tamborrini, Chef- arzt, Rheumatologe und Spezialist für Muskulo- skelettalen Ultraschall am UltrasoundCenter im Bethesda Spital Basel, berichtet über die Vorteile der Sonographie in der Rheumatologie. Auch in der Schweiz gehen Patienten primär zu Ihrem Hausarzt. Diese wissen jedoch, wann es Zeit ist, den Patienten zum Rheumatologen zu überweisen. „Zur Frühdiagnostik und zum Ma- nagementderRheumatoidenArthritishabenwir Richtlinienpubliziert,diebeschreiben,wannund zuwelchemZweckeineUltraschalluntersuchung vorgenommen werden sollte“, berichtet Tambor- rini. Publiziert wurden diese in einer interni- stischenZeitschrift1,„damitauchdieInternisten ein Gefühl für den richtigen Zeitpunkt einer sol- chen Untersuchung entwickeln“, wie der Spezia- list weiter ausführt. FundierteAusbildung undQualitätssicherungistgefordert Grundsätzlich hat das Schweizer Modell den Vorteil, dass der Patient zur Beurteilung einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung von dem jeweiligen entsprechend ausgebildeten und zertifizierten Rheumatologen (SGUM, EF- SUMB, EULAR etc.) sowohl klinisch, als auch mittelshochauflösenderSonographieuntersucht werden kann. „Der Vorteil dieser Technik liegt darin, dass wir sensitiv und hochspezifisch eine ArthritisindentypischenGelenkendiagnostizie- renkönnen“,erklärtTamborrini.Solässtsichmit derDopplersonographiezudemfeststellen,obbei- spielsweiseeinerheumatoideArthritis„aktiv“ist, waseinenbesonderenStellenwertinderTherapie und Prognose der Erkrankung hat. „Ein weiterer BenefitdesUltraschallsliegtinderdynamischen und multiplanaren Untersuchungsmöglichkeit der Gelenke. Im Weiteren können wir in kurzer Zeit sehr viele Gelenke beurteilen“, meint der Rheumatologe.StandardmäßigwerdenPatienten mitVerdachtaufrheumatoideArthritisanbeiden Händen,Ellenbogen,Kniegelenkenundauchan denFüßenuntersucht,umsowohlEntzündungen alsauchbereitsentstandeneSchädenimKnorpel oder im Knochen zu detektieren. „Was wir un- tersuchenundmessenwirdzurOptimierungdes Patientenmanagements, zu wissenschaftlichen Zwecken und zur Qualitätssicherung im Rah- men von Registerstudien protokolliert“, betont der Rheumatologe. „Andere bildgebende Verfahren werden in be- sonderenFällenergänzendangewandtoderwenn der Verdacht besteht, dass zum Beispiel speziell dieHandwurzelknochenbetroffensind.Hierhat derUltraschalltechnischbedingtgewisseLimita- tionen“,soderSpezialist.IneinemsolchenFallsei eine MRT der Handgelenke in einem in der Di- agnostik des Bewegungsapparats erfahrenen ra- diologischen Institut angebracht. „Die Mehrheit der Patienten bei Arthritisabklärung können wir inderRegelperhochauflösenderSonographiean- gemessenuntersuchen,ohnedasseinanderesradi- ologisches Schnittbildverfahren zur Anwendung kommen muss“, berichtet der Rheumatologe. Rheumatologen müssendifferenzieren „MitdemBegriff„Rheuma“werdenmehrals200 verschiedene Krankheiten beschrieben. Von die- sen können etwa hundert Gelenksbeschwerden oderGelenksentzündungenverursachen“,erklärt Tamborrini. Wichtig für den Rheumatologen ist es, diese Variationen zu kennen und dann diffe- renzierenzukönnen.Esgilt,entzündlichevonde- generativen oder von beispielsweise posttrauma- tischen Veränderungen zu unterscheiden. Nebst der Anamnese und einer differenzierten fachärzt- lichenUntersuchunglassensichmitderSonogra- phie sehr sensitive und hochspezifische Befunde erheben, die die Differentialdiagnose helfen ein- zugrenzen.„MitgutenKenntnissenderSonoana- tomieundderSonopathologiekönnenwirbeiPa- tientenmiteinerentzündlichenArthropathieeine rheumatoideArthritisvoneinerPsoriasisarthritis odervonbeispielsweiseeinerKristallarthropathie Typ Gicht oder „Pseudogicht“ verlässlich abgren- zen“, klärt der Spezialist auf. Auch die Aktivität einer Entzündung lasse sich mit der Dopplerso- nographie hervorragend feststellen. Manchmalmachtes dasZusammenspielderTechniken EinehäufigeUntersuchungimKlinikalltagistdie funktionelle Ultraschalluntersuchung der Schul- ter. Diese hochspezifischen Ultraschalluntersu- chungenwerdenvonRheumatologen,Internisten oderSchulterchirurgenmitbesonderenFragestel- lungenangeordnet,diemittelsMRT-Diagnostik alleine nicht ausreichend geklärt werden können. „Beispielsweise wird eine hochauflösende dyna- mische Ultraschalluntersuchung bei komplexen Rupturen einzelner Sehnenanteile oder stabilisie- render Ligamente im Rotatorenintervall ergän- zend zum MRT durchgeführt, die dem Schul- terchirurgen hilfreiche Zusatzinformationen zur Operationsplanung liefern“, berichtet der Arzt. LehreinderSchweiz Zudem gibt es in der entzündlichen Rheumato- logie zum Beispiel die Polymyalgia Rheumatica, bei der ebenfalls eine Ultraschalluntersuchung Durch den hohen Spezialisierungsgrad von Kli- nikundsonographischerTechnikhatdieEuropä- ische Gesellschaft für Rheumatologie (EULAR) eininternationalesAusbildungs-NetzwerkinsLe- bengerufen3.ÄrztevonSpitälernausdemIn-und Ausland könnensichindiesenZentrenweiterbil- denlassen.„SohattenwirindenletztenMonaten auch aus dem Ausland Ärzte in Ausbildung bei uns“ berichtet er. „Kolleginnen und Kollegen ka- men zum Beispiel aus England, Australien oder Deutschland, um bei uns zu hospitieren.“ 1 Zufferey P, Tamborrini G et al. Recommendations for the use of ultrasound in rheumatoid arthritis: literature review and SONAR score experience. Swiss Med Wkly. 2013;143:w13861 2 http://dgrh.de/9399.html 3 http://www.eular.org/musculoskeletal_imaging_network_centres_list.cfm 4 Tamborrini G, Krebs A et al. Web-based learning in musculoskeletal ultrasound Z Rheumatol. 2011 Feb;70(2):154-9 Dr. Giorgio Tamborrini ist Chefarzt für muskuloske- lettalen Ultraschall und Rheumatologie am Ultra- soundCenter im Bethesda Spital in Basel. Der Rheu- matologe ist spezialisiert auf allgemeine und ent- zündliche Rheumatologie sowie im diagnostischen und interventionellen Ultraschall des Bewegungs- apparates. Seine Schwerpunkte liegen in der „ent- zündlichen“ Sonographie (periphere Spondyloar- thritiden, Rheumatoide Arthritis, Kristallarthropa- thien), aber auch im Ultraschall degenerativer oder traumatologischer Fragestellungen, besonders der Schulter. Tamborrini ist auf nationaler Ebene bei der SGUM und bei Sonar und in diversen internati- onalen Gesellschaften langjähriger Ausbildner und Autor mehrerer Ultraschallbücher, Webtools4 und wissenschaftlicher Arbeiten. Abb 2: Verkalkung in der Infraspina- tussehne (Pfeile), posterior trans- versaler Schnitt (oben) und in 3D dargestellt (unten) Auto-Registration der Leber beim CT, die eine Fusion der Datensätze aus CT und Ultraschall ermöglicht. SCHULTERSCHLUSS Abb 1: Tenosynovitis der ECU Sehne bei Rheumatoider Arthritis (links) und aktive Synovitis (rechts oben) mit Erosionen (rechts unten) im MCP-Gelenk

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