LA GESTIÓN DE LA CALIDAD

Quality management in Psychiatry

1.INTRODUCCIÓN
La gestión de la calidad y la acreditación de centros y servicios, vienen siendo una prioridad para los políticos y directivos en el ámbito sanitario. En Europa y los EE.UU, se han desarrollado distintos modelos de gestión de la calidad. A continuación, destacaremos algunos de los modelos, con sus distintas características, para procurar orientar las decisiones, a la hora de elegir entre ellos.

2.    El modelo EFQM (EFQM, 1999)
 
La fundación europea para la gestión de la calidad (european fundation for quality managment, EFQM) es una organización sin ánimo de lucro, a la que están ascritos numerosos miembros. Fue creada en 1988 por 14 empresas europeas líderes, con objeto de promover la excelencia en Europa y en las organizaciones europeas. La EFQM es propietaria del modelo de excelencia EFQM, además de otorgar los premios europeos de calidad y proveer de servicios a las organizaciones miembros de la fundación.
Podemos definir la excelencia como el proceso por el que se gestiona una organización de forma sobresaliente y se consiguen resultados, basándose en 8 conceptos fundamentales: orientación a los resultados, centralidad del consumidor, liderazgo y constancia, gestión por procesos basándose en la evidencia, compromiso y desarrollo de las personas, aprendizaje continuo, mejora e innovación, desarrollo de convenios y relaciones, y responsabilidad pública.
La excelencia no es tan solo una teoría, sino que implica el logro de resultados tangibles y la evidencia de que estos se pueden mantener en el futuro. Además de los resultados económicos, se utilizan otros indicadores para medir la excelencia, como la satisfacción y fidelidad del consumidor, la capacidad y motivación de las personas y la satisfacción de la comunidad en su conjunto.
Para demostrar que los resultados pueden mantenerse a lo largo del tiempo, también debe ser evidente que las actividades de la organización están asentadas, se llevan a cabo de forma sistemática, y se revisan y mejoran de manera continua.
 
 
3.    El modelo ISO (ISO, 1999)
 
La ISO 9000 es un sistema genérico que especifica, en términos amplios, los componentes necesarios de un sistema de gestión de la calidad. Es un sistema válido para todos los sectores económicos y se puede aplicar en todas las empresas e industrias. La ISO 9000 fue publicada en 1987 por la organización internacional para la estandarización, que es una federación internacional de determinación de estándares, con sede en Ginebra. La organización fue fundada en 1946, con el objetivo de desarrollar un paquete de estándares comunes para las manufacturas, el comercio y las comunicaciones. Hoy día, mas de 90 países forman parte de la organización y cuentan con representación en la misma.
La ISO 9000 incluye los siguientes estándares: ISO 9000-1 (guía para la selección y utilización de los estándares de la ISO 9000), ISO 9001 (modelo de gestión de la calidad en el diseño, el desarrollo, la producción, las instalaciones y los servicios), ISO 9002 (modelo de gestión de la calidad en la producción, las instalaciones y los servicios), ISO 9003 (modelo para gestión de la calidad en la inspección y la pruebas finales), e ISO 9004-1 (guía para la gestión de la calidad y los elementos del sistema de calidad).
El proceso de implementación de la ISO 9000 se centra en establecer la misión, las políticas y los procedimientos a seguir, para crear un sistema de gestión de la calidad. Dependiendo de la complejidad del sistema y de la documentación requerida, el proceso puede durar entre unos pocos meses a más de un año.
 
 
4.    EL MODELO DE LA JOINT COMMISSION (2001)
 
La Joint Commission evalúa y acredita a más de 19000 organizaciones y programas sanitarios en los EE.UU. La Joint Commission es una organización sin ánimo de lucro e independiente. Desde 1951, la Joint Commission viene determinando los estándares de calidad en el sector sanitario.
El objetivo de la JC es promover continuamente la seguridad y la calidad asistenciales ofertadas a la población. Para ello, se acreditan servicios sanitarios en aras a su mejora.
La JC evalúa y acredita distintos tipos de organizaciones sanitarias. Entre los mencionados tipos, se encuentran: la asistencia general, psiquiatría, hospitales de rehabilitación e infantiles, redes de asistencia, organizaciones de asistencia domiciliaria, centros asistenciales, residencias asistidas, organizaciones de salud mental, proveedores de asistencia ambulatoria y laboratorios clínicos.
Los estándares de la JC abordan los niveles de actuación de la organización en sus distintas áreas funcionales, incluyendo los derechos del paciente. Los estándares abarcan tanto lo que la organización “tiene”, como los que “hace”. Los estándares marcan el camino a conseguir en actividades que afectan la calidad asistencial. Se considera que si una organización realiza las acciones correctas y lo hace bien, es muy probable que los pacientes obtengan mejoría. La JC ha desarrollado sus estándares contando con expertos sanitarios, proveedores, especialistas en evaluación, compradores de servicios y consumidores.
 
 
5.    COMPARACIÓN DE LOS DISTINTOS MODELOS
 
El proyecto ExPeRT (External Peer Review Techniques), financiado por la Unión Europea, tiene por objeto investigar las características de los distintos sistemas de evaluación externa de la calidad en Europa y otros países (1). Los métodos existentes van desde el “visitatie”, utilizado por médicos especialistas (Holanda y Reino Unido), a la acreditación tradicional (prevalente en EE.UU, Australia, Reino Unido, España, Holanda, Finlandia, Italia, Francia, Suecia, Alemania y Suiza), los premios Europeos a la calidad (Escandinavia, Holanda y España) o la certificación mediante el uso de los estándares ISO (Alemania, Reino Unido, Suiza y España). A continuación, pasamos a revisar las características de algunos de los métodos:
 
-         El método “visitatie” se utiliza en las organizaciones profesionales y cuenta con una larga tradición en la sanidad. Se basa en la revisión de los casos por parte de compañeros profesionales. El método es básicamente clínico y confidencial, así como menos explícito que los estándares y los procesos de la ISO o la EFQM.
-         Las acreditaciones (Joint Commission), se basan en la evaluación realizada por un equipo multidisciplinar de profesionales sanitarios, tomando como referencia estándares publicados. Las organizaciones y servicios que cumplen dichos estándares reciben los certificados de acreditación.
-         El modelo de la EFQM está inspirado en los galardones Baldrige, que fueron instaurados en los EE.UU para la mejora de la calidad en las industrias. Los proveedores sanitarios que buscan un premio europeo a la calidad son valorados, en base a los estándares de resultados en industrias de servicios en áreas específicas como los resultados clínicos, la satisfacción del cliente, la administración y la gestión de los recursos humanos. El modelo se ha revisado en 1999.
-         La ISO 9000 se encuentra extendida en los departamentos más mecánicos de la instituciones sanitarias (laboratorios, servicios de radiología y transporte), aunque también han sido aplicados en hospitales y clínicas.
 
Los cuatro modelos citados están convergiendo espontáneamente. Según Shaw y Heaton (1), con el tiempo se irán sacando conclusiones positivas de los distintos modelos, contemplando aspectos estratégicos (prioridades, valores, mejora continua, marcos conceptuales, respuestas del consumidor, transparencia y legislación), de la organización (coordinación nacional, comunicación europea y relación internacional), de la metodología (lenguaje, estándares, medidas, cuantificación, y resultados clínicos), de los recursos, de la evaluación y de la calidad (resultados de los programas, verificación independiente e investigación).
En Francia, Duvauferrier (2) comparó los procedimientos de acreditación con los de certificación ISO 9000 y con los métodos de gestión de la calidad total en un departamento de radiología e imagen. De su estudio, concluye que los directores de radiología que quieran poner en marcha programas de gestión de la calidad, deberían evaluar sus departamentos, primero utilizando el modelo de acreditación canadiense de 1993, para familiarizarse con los conceptos modernos de calidad. En segundo término, se llevaría a cabo una evaluación conforme al modelo EFQM, para finalmente, consolidar los protocolos de gestión de la calidad utilizando la certificación ISO 9002.
 
 
6.    CONVERGENCIA E INTEGRACIÓN DE LOS MODELOS
 
Donahue y VanOstemberg (3), describieron los componentes del nuevo programa de acreditación para hospitales de la Joint Commission International (JCI), comparándolo con los 4 modelos descritos en el proyecto ExPeRT (visitatie, ISO EFQM y acreditación de organizaciones). Todos los modelos coinciden con el JCI en el uso de criterios explícitos o estándares, así como la presencia de evaluadores externos. El programa JCI es un método de acreditación de organizaciones, en el que se evalúan todos los “sistemas” de una organización sanitaria. El modelo JCI evalúa la capacidad de una organización para supervisar y apoyar a sus profesionales, a través de mecanismos internos, en contraste con el proceso de evaluación por parte de colegas externos utilizado en el modelo visitatie. El programa JCI proporciona un marco para la gestión de la calidad en una organización, ampliando el concepto de liderazgo y gestión de la calidad del modelo EFQM, y superando el control de la calidad del modelo ISO. El programa JCI está diseñado para permitir comparaciones en el ámbito internacional, algo difícil de hacer con los otros modelos. En definitiva, el programa JCI crea un marco para la convergencia y la integración de los aspectos positivos de todos los modelos, en la búsqueda de un modelo común de gestión de la calidad en sanidad.
El holandés Klazinga (4), opina que el grado de convergencia de los modelos dependerá de su implantación en sistemas sanitarios específicos. Klazinga, añade que los factores que perjudican a esta convergencia son: la dispersión de la responsabilidad de la calidad asistencial entre los distintos países Europeos, el alejamiento de la toma de las decisiones clínicas, las tendencias burocráticas, y un exceso de focalización en la eficiencia comparada con la atención a la eficacia médica.
En Holanda, el modelo EFQM se utiliza, en muchas organizaciones sanitarias, como un marco para la gestión de la calidad y la excelencia empresarial. El Instituto Nacional Holandés para la Calidad fue creado para fomentar la formación, servir de apoyo para las auto-evaluaciones y gestionar el programa de premios a la calidad (5).
Moeller (6), analizó las experiencias llevadas a cabo con el modelo EFQM en el sector sanitario alemán. El autor considera al modelo de la excelencia como un abordaje de gestión sistemática de la calidad, que permite ganar en competitividad. Es un sistema no gubernamental, no condicionado por la financiación y suficientemente genérico como para abordar la actividad sanitaria. En cualquier caso, al tener sus fundamentos en la industria, no cubre todas las áreas específicas del sector sanitario. Moeller, considera que procede integrar la auto-evaluación con los estándares clínicos y los sistemas de acreditación, para lograr la excelencia en la sanidad.
 
 
7.    LA SITUACIÓN EN ESPAÑA
 
En el País Vasco se creó la Fundación Vasca para la Promoción de la Calidad, con objeto de fomentar la gestión de la calidad en las empresas vascas. El Servicio Vasco de Salud-Osakidetza, ha adoptado el modelo EFQM con resultados satisfactorios (7). La puesta en marcha del modelo EFQM en hospitales como el de Aránzazu, ha sido descrita en términos de satisfacción entre los profesionales y necesidad de mejora de los procedimientos (8). También se han llevado a cabo interesantes estudios como el del hospital de Zumarraga. Los procedimientos de la ISO, que habían sido implantados en los hospitales vascos durante los últimos años, han resultado de gran ayuda para posteriormente aplicar el modelo EFQM (9). Hay quienes piensan que el modelo de la Joint Commissión está sesgado por los estándares americanos, mientras otros consideran que el modelo JC es el único verdaderamente específico para el sector sanitario.
En Cataluña, también se han aplicado los diferentes modelos. El hospital Pius de Valls (Tarragona), está implantando el modelo EFQM. Más de 200 profesionales están imvoluncrados en el proyecto y, recientemente, han sido galardonados con el premio Arthur Andersen (10). El grupo Sagessa, una corporación privada de centros de atención primaria y hospitales, también ha optado por el modelo EFQM (11). La Fundación “Centro Hospitalario Unidad Coronaria” (Manresa), ha aplicado los procedimientos ISO 9001, y ahora se propone implantar el modelo EFQM. Algunos expertos (12), sostienen que los métodos de la ISO, la EFQM y la Joint Commission soncomplementarios, pues la EFQM se centra en los procesos de la organización, el método de la Joint Commission es específico para el sector sanitario y los estándares de la ISO focalizan su atención en los procesos industriales y el marketing (lo que resulta muy útil en servicios como el laboratorio). El departamento de sanidad del gobierno catalán desarrolla un modelo de acreditación para sus centros sanitarios. Estará basado en la EFQM, pero se incluirán estándares de la Joint Commission, del King´s Fund y la ISO 9000 (13).
El modelo del King´s Fund se ha implandado en algunos hospitales españoles, como por ejemplo en el hospital Virgen Xunqueira de la Coruña (14). El también hospital coruñes Arquitecto Marcide, ha adoptado la misma estrategia que el hospital de Manresa, comenzando con los procedimientos de la ISO 9001, para acabar implantando el modelo EFQM (15).
En Andalucía, el hospital cordobés Reina Sofía está desarrollando el modelo EFQM. En 6 meses, la satisfacción de los pacientes se ha incrementado hasta alcanzar el 90,6% (16).
Un estudio indica que en la región de Castilla, los médicos no se posicionanfavorablemente ante el modelo EFQM (17). Consideran estos médicos que el modelo de la EFQM concede excesiva prioridad al liderazgo directivo y la satisfacción de los usuarios.
En la región valenciana, las unidades clínicas están caminando progresivamente hacia la obtención de las certificaciones de calidad ISO 9000 (18).
No faltan aportaciones como las de Orbea (19), que señaló que lo importante es hacer bien las cosas y no obsesionarse con la obtención de las certificaciones y acreditaciones.
Finalmente, desde el Ministerio Español de Sanidad, el director general de planificación Luis Bohigas (20), declaró que se debe alcanzar un consenso entre todas las comunidades autonomas españolas respecto a las acreditaciones, certificaciones y sistemas de gestión de la calidad en el sector sanitario. Es un reto díficil pero necesario.
 
 BIBLIOGRAFÍA
 
 1.     Shaw C, Heaton C., Summary of the ExPeRT Project, Caspe, Jun 2000.
 
 2.     Duvauferrier R, Rolland Y, Philippe C, Milon J de Korvin B, Rambeau M, Morcet N, Ramee A. Comparison of acreditation procedures, ISO 9000 certification procedures and total quality management. Personal experiences and application of quality assurance in a department of radiology and medical imaging. J Radiol 1999 Apr;80(4):363-7.
 
 3.     Donahue KT, vanOstenberg P. Joint Commission International acreditation: relationship to four models of evaluation. Int J Qual Health Care 2000 Jun;12(3):243-6.
 
 4.     Klazinga N. Re-engineering trust: the adoption and adaption of four models for external quality assurance of health care services in western European health care systems. Int J Qual Health Care 2000 Jun;12(3):183-9.
 
 5.     Nabitz U, Klazinga N, Walburg J. The EFQM excellence model: European and Dutch experiences with the EFQM approach in health care. European Foundation for Quality Management. Int J Qual Health Care 2000 Jun;12(3):191-201.
 
 6.     Moeller J. The EFQM excellence model. German experiences with the EFQM approach in health care. Int J Qual Health Care 2001 Feb;13(1):45-9.
 
 7.     Arcelay A, Sanchez E, Hernandez L, Inclan G, Bacigalupe M, Letona J, González RM, Martínez-Conde AE. Self-assessment of all the health centres of a public health service through the European Model of total quality management. Int J Health Care Qual Assur Inc Leadersh Health Serv 1999;12(2-3):54-8.
 
 8.     Diario Médico del 29 de Marzo de 2000.
 
 9.     Diario Médico del 12 de Mayo de 2000.
 
10.     Diario Médico del 7 de Febrero de 2000.
 
11.     Diario Médico del 25 de Septiembre de 2000.
 
12.     Diario Médico del 5 de Junio de 2000.
 
13.     Diario Médico del 22 de Septiembre de 2000.
 
14.     Diario Médico del 25 de Septiembre de 2000.
 
15.     Diario Médico del 30 de Marzo de 2000.
 
16.     Diario Médico del 18 de Octubre de 2000.
 
17.     Diario Médico del 20 de Septiembre de 1999.
 
18.     Diario Médico del 7 de Septiembre de 2000.
 
19.     Diario Médico del 30 de Octubre de 2000.
 
20.    Diario Médico del 19 de Abril de 1999.
 

22.08.2007

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