BRK_2015

Dachzeile 8 radiologia bavarica2015 Prostata – Erwachen aus dem Dornröschenschlaf Priv.-Doz. Dr. Leo Pallwein-Prettner ist seit 2011 geschäftsführender Oberarzt an der Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radio- logie des Krankenhauses Barmherzige Schwestern Linz. Der oberösterreichische Radiologe, der sein Studium und seine Facharzt- ausbildung in Innsbruck absolvierte, arbeite- te zuvor als Oberarzt an der Medizinischen Universität Innsbruck und am Allgemeinen Krankenhaus der Stadt Linz. Seine Schwerpunk- te liegen in der diagnostischen und interventi- onellen Onkologie sowie in der orthopädischen Bildgebung. 2008 erlangte er die Lehrbefugnis, in seiner Habilitationsschrift befasste er sich mit der Implementierung neuer bildgebender Methoden in der Uroradiologie. blikationen auch als PI-RADS v2 bezeichnet – unterscheidet sich von der Vorgängerversion in drei wichtigen Punkten: Diffusionsgewich- tete sowie T2-gewichtete MRT wurden – ab- hängig von der Lage der Läsion – als Leading Sequences definiert, die Wertigkeit der Kon- trastmittelperfusion wurde relativiert und der Score wurde – analog zur Brustbildgebung – auf fünf Punkte reduziert. Diese Standards gelte es nun auch mittels intensiver Schu- lungen im niedergelassenen Bereich durch- zusetzen, bekräftigt Pallwein-Prettner: „Die Radiologen in der Niederlassung sind sicher gewillt, diese Qualitätsstandards zu akzeptie- ren. Viel heikler jedoch ist die Frage, ob die Prostata-MRT von den Krankenkassen adä- quat abgegolten wird.“ Im Gegensatz zur Prostata-MRT ist die transrektale Prostatasonographie (TRUS) eine Domäne der Urologie. Pallwein-Prettner plädiert in diesem Zusammenhang für Inter- disziplinarität: „Wir müssen die Urologen mit ins Boot holen und sie in der Advanced Sonography schulen, sodass sie die Möglich- keiten der multiparametrischen Sonographie voll ausschöpfen können.“ Nur dann nämlich liefern Prostata-MRT und TRUS gleich gute Ergebnisse. Interdisziplinäre Zusammenar- beit zwischen Radiologen und Urologen, der Austausch von Ergebnissen, gemeinsame Schulungen, die gemeinsame Entwicklung von Qualitätsstandards – das sei das Gebot der Stunde: „Sonst gerät man in dasselbe Di- lemma wie in der Brustdiagnostik, wo die Stu- dienergebnisse nicht so überzeugend waren, weil einfach die Qualität der Untersuchungen oft nicht gestimmt hat.“ D ie Prostata-Bildgebung ist aus dem Dornröschenschlaf erwacht“, erklärt Priv.-Doz. Dr. Leo Pallwein-Prettner, geschäftsführender Oberarzt an der Abtei- lung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie des Krankenhauses Barmherzige Schwestern Linz: „Immer mehr Männer wol- lensichnichtlängereinerrandomisiertenPros- tatabiopsie unterziehen, sondern wünschen eine Bildgebung der Prostata. Deshalb stei- gen die Zahlen der rein radiologischen Pros- tatauntersuchungen rapide an.“ Aus der Sicht des oberösterreichischen Radiologen müsse auf ­diese Entwicklung in zweierlei Hinsicht reagiert werden: Erstens müssen intra- wie ex- tramural einheitliche radiologische Standards für die Prostatabildgebung implementiert wer- denundzweitensmüssendieUrologenmitden MöglichkeitendermultiparametrischenSono- graphie vertraut gemacht werden. Für die Bildgebung der Prostata stehen zwei Methoden zur Verfügung: multiparame- trischer Ultraschall und Kernspintomogra- phie. Auf beide Arten kann das relevante Karzinom in der Prostata detektiert werden – wobei die Detektionsraten nur bei der äuße- ren Drüse vergleichbar sind, bei der inneren Drüse hingegen die Magnetresonanztomo- graphie überlegen ist. Bis vor Kurzem waren die bildgebenden Verfahren nur für das prä- operative Staging vorgesehen. Mittlerweile aber gibt es Empfehlungen zahlreicher inter- nationaler Fachgesellschaften, in denen die Indikationen ausgeweitet wurden. Demnach ist eine Prostata-MRT für die Bildgebung zur Planung der Biopsie sowie für das Grading und Staging zur Therapieentscheidung indi- ziert. „Für die Erstbiopsie wird allerdings die randomisierte Biopsie Goldstandard bleiben“, betont Pallwein-Prettner. Eine entsprechende Ausweitung der Unter- suchungszahlen in den Krankenhäusern ist jedoch nicht so ohne Weiteres möglich. „Wir bekommen ein Kapazitätsproblem“, warnt der oberösterreichische Radiologe. An seinem Krankenhaus zum Beispiel ist die Anzahl der Prostata-MRTs von 50 im Jahr auf über 300 angestiegen – „das heißt, wir haben den Pla- fond erreicht.“ Künftig müssten deshalb auch die niedergelassenen Radiologen Prostata- MRTsdurchführen.Tatsächlichgibtesbereits Bestrebungen der extramuralen Radiologie, die Prostatauntersuchung als Kassenleistung durchzubringen. „Deshalb brauchen wir jetzt eine einheitliche standardisierte Bildgebung“, betont Pallwein-Prettner. InGestaltvonPI-RADS2.0(ProstateIma- ging Reporting and Data System) liegen derar- tige Standards in einer soeben überarbeiteten Version vor. PI-RADS 2.0 – in manchen Pu- Tumor & Therapie Abb. 1: Multiparametrische Darstellung des Prostatakarzinoms in der MRT: Das Karzinomareal (pfeilmarkiert) zeigt sich in der strukturellen Bildgebung (T2) hypointens und in den funktionellen Sequenzen mit erhöhter Zelldichte (DWI/ADC) und hypervaskularisiert (DCE/AUC beziehungsweise DCE/Ktrans). Abb. 2: MRT-gezielte Prostatabiopsie: Das Karzinomareal (pfeilmarkiert) ist anterior lokalisiert und entzog sich deshalb der systematischen TRUS-geführten Biopsie. Es zeigt sich in der strukturellen Bildgebung (T2) hypointens und in den funktionellen Sequenzen mit erhöhter Zelldichte (DWI/ADC) und hypervaskularisiert (DCE/AUC). Die gezielte Gewebeentnahme (Planungssequenz und liegende Nadel) erbrachte ein Gleason- Score-7-(4+4)Karzinom. Veranstaltungshinweis: Raum: Mozart 3 Donnerstag, 1. Oktober 2015, 12:00–14:00 Uhr Prostatakarzinom Dr. Leo Pallwein-Prettner, Linz/ Österreich Workshop 2 RECIST weitergedacht mentunzureichend.EsbrauchtergänzendeDi- agnoseverfahren,diedieStoffwechselprozesse im Tumor sichtbar machen.“ DamitmeintderMedizinphysikerkonkret dieEinbeziehungvonSPECTundPETinden Befundungsprozess, also die Erweiterung um nuklearmedizinische Bildgebungsmethoden inderResponse-Beurteilung.BeideVerfahren, SPECTundPET,nutzenradioaktivmarkierte Biomoleküle (Tracer), die je nach ihren che- mischen oder biologischen Eigenschaften an verschiedenen biodynamischen Prozessen im KörperteilnehmenundHinweisedaraufgeben, obdieKrebszellennochmetabolischaktivsind oder nicht. Diese funktionellen Bildgebungs- techniken bedingen neue standardisierte Kri- terien,wiesiebeispielsweisemitdenPERCIST- Vorgaben (PERSIST = Positron Emission Re- sponse Criteria in Solid Tumors) seit dem Jahr 2009 auch schon vorgegeben wurden. WirdRECISTalsoinZukunftdurchPER- CIST abgelöst? „Das ist unwahrscheinlich“, meintThomasBeyer,„PERCIST-basierteoder ähnlichzuetablierendeKriteriensinderforder- lich,sobaldnuklearmedizinischeoderhybride Bildgebungsmethodenverwendetwerden.Mit derPET/CTundderPET/MRstehenunszwei solche Verfahren zur Verfügung, die es ermög- lichen,währendnureinesUntersuchungsgangs morphologische, metabolische, dynamische und molekulare Daten zu generieren. Daraus ergebensichumfassendezusätzlicheInformati- onen,dieübereineeinfacheBildfusionhinaus- gehen, die mit RECIST nicht mehr und mit PERCISTnochnichtvollständigeingebunden werden können.“ F ür eine strukturierte onkologische Be- fundung sind objektive, quantitative und reproduzierbare Standards unabdingbar. Seit ihrer Einführung im Jahr 2000 haben sich die Response Evaluation Criteria In Solid Tumors, kurz RECIST, zu solch einem inter- nationalen Standard entwickelt, um das An- sprechen von soliden Tumoren auf eine The- rapie zu dokumentieren. Allerdings basieren diese Standards allein auf einer Messung der TumorgrößeanhandanatomischerBilderund auf der nachfolgenden Dokumentation einer relativen Größenveränderung unter Therapie. Dieser Ansatz ist nicht mehr ganz zeitgemäß, sagt Univ.-Prof. Dr. Thomas Beyer, stellvertre- tender Leiter am Zentrum für Medizinische PhysikundBiomedizinischeTechnikderMed- Uni Wien. Er fordert deshalb einen Blick über den eigenen Tellerrand. „Das Problem bei der größenbasierten Tu- mor-Response-Beurteilung ist, dass Läsionen bei modernen Therapieformen nicht unbe- dingt ihren Durchmesser verändern, sondern primär ihre metabolischen Aktivitäten ein- stellen“, erklärt Prof. Beyer, „die Tumorgröße allein ist nicht unbedingt ein primäres Indiz für den Erfolg oder Misserfolg einer Behand- lung. Deshalb reichen die RECIST-Kriterien zumTherapiemonitoringalleinnichtmehraus. Oder anders ausgedrückt: Radiologische Ver- fahrenmitreinmorphologischenBildinforma- tionensindoftfürmodernesTherapiemanage- Warum eine radiologische Tumor- Response-Beurteilung allein nicht ausreicht Abb. 1: Verlaufsstudie von Patient mit multiplen FDG-aviden Läsionen vor und nach der Therapie, University of Pittsburgh Medical Center, USA.

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