BRK_2015

Dachzeile 12 radiologia bavarica2015 Biliäre ErkrankungenVon „ganz banal“ bis schwer zu diagnostizieren Die mesenteriale Ischämie wird nicht rechtzeitig diagnostiziert Prof. Dr. Josef Tacke ist Chefarzt des Instituts für Diagnostische und Interventionelle Radiolo- gie/Neuroradiologie am Klinikum Passau. Er studierte Medizin in Ulm und Düsseldorf. Von 1992 bis 2004 war sein Arbeitsplatz die RWTH Aachen, wo er zuletzt als Oberarzt der Klinik für Radiologische Diagnostik agierte. Der Facharzt für Diagnostische Radiologie und Neurora- diologie engagiert sich besonders im Bereich vaskulärer und onkologischer Interventionen. Er ist unter anderem Gründungsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Interventionelle Radiologie (DeGIR). Er übernahm 2010 die Tagungspräsidentschaft des Bayerisch-Österrei- chischen Röntgenkongresses in Linz. MRCP bei primär sklerosierender Cholangitis Die Diagnose der primär sklerosierenden Cholangitis erfolgt, abgesehen von der Labor- diagnostik, durch die Bildgebung. Primäres diagnostisches Instrument ist der Ultraschall. Erhärtet sich der Verdacht, erfolgt die Dia- gnoseabsicherung durch die Magnetreso- nanz-Cholangiopankreatikographie(MRCP). Während früher nahezu ausschließlich die endoskopisch retrograde Cholangiopankre- atikographie (ERCP) zur Anwendung kam, wurde diese Methode weitgehend durch die MRCP abgelöst. Dabei handelt es sich um eine normale Kernspintomographie, bei der durch flüssigkeitssensitive Sequenzen ein 3-D-Bild der Gallenwege errechnet wird. Die Sensitivität und Spezifität liegt mit 80 bis 90 Prozent im hohen zweistelligen Bereich. Via MRCP lässt sich die Veränderung der Gallenwege der Form nach beurteilen. Die MRCP hat sich zum Mittel der Wahl ent- wickelt, weil sie im Vergleich zur ERCP mit deutlich weniger Komplikationen einhergeht. Bei der ERCP werde schließlich ein Kontrast- mittel invasiv in die Entzündung injiziert, er- läutert Tacke. Die ERCP wird weiterhin etwa bei der sekundären sklerosierenden Cholangitis zur therapeutischen Behandlung der Ausguss- steine eingesetzt. Wenn das nicht funktio- niert, kommt die Radiologie wieder auf den Plan. So wird interventionell (PTCD) punk- tiert, um eine Ableitung zu erreichen. Tacke weist auch darauf hin, dass der Radiologe auf möglichstpräziseklinischeInformationendes Zuweisers angewiesen ist: „Im Bereich der bi- lären Erkrankungen gibt es einige, die so dis- kret sind, dass sie ohne Zusatzinformationen kaum zu diagnostizieren sind.“ D er Begriff „biliäre Erkrankungen“ um- fasst alle Erkrankungen, die die Galle und die gallenproduzierenden Organe, also auch die Leber, betreffen. Es wird dabei zwischen entzündlichen und Autoimmuner- krankungen unterschieden. Prof. Dr. Josef Tacke, Chefarzt der Klinik für Diagnos- tische Radiologie und Neuroradiologie am Klinikum Passau, gibt einen Überblick über die häufigsten Erkrankungen und einige sel- tenere, schwer zu diagnostizierende Vertre- ter. Zu den häufigen entzündlichen Erkran- kungen zählen alle Formen der Gelbsucht (Ikterus), waobei zwischen prä-, intra- und posthepatischem Ikterus unterschieden wer- den muss. Für den Bereich der biliären Er- krankungen ist vor allem der posthepatische Ikterus von Bedeutung, bei dem eine Störung des Gallenabflusses aus der Leber vorliegt. Dazu gehört aber auch der „ganz ba- nale“ Gallenstein, wie Tacke ausführt. Die Häufigkeit dieser Erkrankung hat stark zu- genommen und liegt auf Platz zwei der In- zidenzskala, ungeschlagener Spitzenreiter ist allerdings das Sodbrennen als häufigste und kostenintensivste gastroenterologische Erkrankung. Zivilisatorische Ursachen sind weitgehend dafür verantwortlich. Während in Asien, in den südeuropäischen Ländern oder auch in Afrika das Krankheitsbild kaum eine Rolle spielt, tritt es dort auf, wo gut und fett gegessen wird. Auch steigendes Alter in Zusammenhang mit Ernährung und Stoff- wechsel spielt eine Rolle. Entzündungen der Gallenwege Die Entzündung der Gallenwege (Cholangi- tis) ist ein weiteres wichtiges Thema. Die Cho- langitis betrifft hauptsächlich Patienten mit Vorerkrankungen. Wenn also beispielsweise bei der Behandlung eines Gallensteins die Papille, der Übergang vom Gallengang zum Zwölffingerdarm, erweitert wurde, kann es in seltenen Fällen zu aufsteigenden Infektionen kommen. Darüber hinaus können sekundäre Infektionen der Gallenwege bei immunsup- primierten Patienten oder bei malignen Er- krankungen auftreten. Die primär sklerosierende Cholangitis ist dagegen eine immunologisch bedingte Entzündung der Gallenwege. Dabei handelt es sich um eine nicht heilbare Erkrankung, deren Ursachen unklar sind und die nicht therapierbar ist. Letztendlich bietet die Le- bertransplantation die einzige Heilungsmög- lichkeit. Die durchschnittliche Lebenserwar- tung nach der Diagnose beträgt zwischen 12 und 18 Jahre. Eine genetische Prädisposition gilt als eine der möglichen Ursachen. Darü- ber hinaus besteht eine zahlenmäßig beträcht- liche Koinzidenz mit entzündlichen Darmer- krankungen wie Colitis ulcerosa und Morbus Crohn. Außerdem liegt das Risiko, an einem cholangiozellulären Karzinom zu erkranken, bei 11 Prozent. Innenleben Time is intestine Der Ultraschall als Primärdiagnostik beim akuten Abdomen ist dabei für die Detektion wenig geeignet. Man sieht hier nur die stehen- den Darmschlingen und Wandverdickungen im Darm – und nur sehr geübte Schaller kön- nen den Verschluss in den Gefäßen erkennen. Leichter ist es mithilfe der Adomen-CT in der arteriellen Phase. Hier kann die mesenteriale Ischämie gut erkannt werden, allerdings nur dann, wenn man auf sie achtet. Prof. Zorger: „Im CT kann man den Verschluss sehen, aber auch indirekte Zeichen, wie eine Wandverdi- ckung oder Luft in den Darmvenen. Letztere ist ein Zeichen dafür, dass der Darm schon nekrotisch, also abgestorben ist. In diesem Fall sind Luftblasen in den Darmvenen nach- weisbar.“ Der Goldstandard für die Diagnostik des akuten Gefäßverschlusses ist die Angiogra- phie, die aber in der Notaufnahme sehr viel schlechter verfügbar ist als eine CT-Aufnah- me. Bei unklaren Befunden oder vor einem Eingriff empfiehlt sich deshalb dieses Verfah- ren, das aber nur bei etwa 10 Prozent der Fälle U nter den Erkrankungen des akuten Abdomens macht die mesenteriale Is- chämie nur einen kleinen Prozentsatz aus. Vorwiegend ältere Patienten mit Gefäß- problemen und einem Bypass sind betroffen. Aber wenn eine Durchblutungsstörung oder ein Durchblutungsausfall der versorgenden Gefäße des Darms auftritt, muss das schnell erkanntwerden.DennähnlichwiebeimHerz- infarkt oder Schlaganfall bedeutet auch hier Zeit Lebensqualität beziehungsweise Überle- ben. „Man weiß, dass mit jeder Minute, mit der man bei Diagnose und Therapie schneller ist, die Letalität sinkt“, erklärt Prof. Dr. Niels Zorger, Chefarzt des Instituts für Radiologie, NeuroradiologieundNuklearmedizinbeiden BarmherzigenBrüderninRegensburg,„inden ersten Stunden liegt die Letalität noch unter 30 Prozent, nach acht Stunden steigt sie aber auf 50 Prozent. Deshalb sollte die Diagnose in denerstenzweibisdreiStundengesetztwerden, wenn der Darm noch nicht ischäm ist.“ Doch das ist leichter gesagt als getan. Weil die Anzahl der Differentialdiagnosen beim akuten Adomen groß ist, wird zunächst meist die ganze Litanei von Magenperforation, Blinddarmentzündung, Gallenwegerkran- kungen, Koliken und anderen Erkrankungen durchgebetet, ohne dass man gleich auf einen akuten Gefäßverschluss kommt. Dieser wird selbst bei der CT in manchen Fällen verkannt und in der Mehrzahl der Fälle erst nach über acht Stunden diagnostiziert. „Das dauert viel zu lange. Optimierungsbedarf besteht aber nicht nur in der Bildgebung, sondern ebenso beimbehandelndenArztinderNotaufnahme. Auch der Internist oder der Chirurg muss die Symptomeerkennenundeindeutigzuordnen“, resümiert der Professor. Abb. 1: 83-jährige Patientin mit aku- ter mesenterialer Ischämie. Die kon- trastmittelgestützte CT zeigt einen Verschluss der Ar- teria mesenterica superior (Pfeil). Abb. 1: ERCP mit eitriger Cholangitis Abb. 4: ERCP bei primär sklerosierender Cholangitis Abb. 8: CT: Sklerosierende Cholangi- tis mit Zirrhose und Gallensteinen Abb. 9: ERCP: Sklerosierende Cholangitis mit Zirrhose und Gallensteinen Abb. 5: Akute Cholezytitis Abb. 7: MRT bei primär biliärer Zirrhose Abb. 2: Sonographie bei Gallenstein Abb. 3: MRCP bei Gallenstein Prof. Dr. Niels Zorger leitet seit April 2010 das Institut für Radiologie, Neuroradiologie und Nuklearmedizin am Krankenhaus der Barm- herzigen Brüder in Regensburg. Nach dem Medizinstudium und seiner Facharztausbil- dung arbeitete er als Oberarzt am Institut für Röntgendiagnostik von Prof. Feuerbach am Universitätsklinikum Regensburg. 2006 habi- litierte er sich mit „Etablierung modifizierter Interventionstechniken und Entwicklung neuer Verfahren in der Angioplastie der peripheren Gefäße“. Seit 2010 führt Zorger die Schwer- punktbezeichnung Neuroradiologie und seit 2011 ist er Außerplanmäßiger Professor an der Universität Regensburg. Veranstaltungshinweis: Raum: Karajan-Saal Samstag, 3. Oktober 2015, 14:00–15:30 Uhr Moderation: J. Tacke, Passau/ Deutschland FFF 7 – Biliäre Erkrankungen

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