Garmisch2015

3MR 2015 Garmisch Kontrastgebiete Vorteile bei der Gefäßwandvisualisierung Vaskulitiden sind seltene Erkrankungen, deren klinische Symptome oft unspezifisch sind und deren genaue und frühzeitige Di- agnose eine besondere Herausforderung für jeden Kliniker darstellt. Vaskulitiden liegen primär Veränderungen der Gefäßwand zu Grunde. Erschwerend kommt hinzu, dass vorgefundene luminale Veränderungen in der Regel unspezifisch sind und ihr Auftre- tenauchbeianderenErkrankungenmöglich ist. Daher sind die gebräuchlichen bildge- benden Verfahren in ihrer Aussagekraft oft limitiert.FürdieBildgebungderGroßgefäß- vaskulitiden ist bislang der Einsatz der PET- CTderGoldstandard.Saamsiehtallerdings wesentliche Vorteile in der neuen Technik. „Mit der Black Blood-Technik lässt sich die Gefäßwand direkt darstellen. Somit können in einem früheren Stadium Wandverdickungen und Kontrastmittel- aufnahmen festge- stellt werden, die mit Atherosklerose oder entzündlichen Ge- fäßwanderkrankungen einhergehen. Wir können sie also für die direkte Darstellung von entzündlichen Veränderungen der in- trakraniellen, aber auch der extrakraniellen Arterien anwenden“, berichtet Saam. Als Beispiel führt Dr. Saam die ZNS- Vaskulitis an: „Diese können mit wir mit anderen Bildgebungsverfahren nicht di- rekt darstellen. In diesem Fall ist die Black- Blood-Bildgebung das einzige Verfahren, das dies kann. Diese Fähigkeit hat unter Neurologen neuerdings großes Interesse ausgelöst“, so Saam. „Zwar muss dies noch in größeren Studien evaluiert werden, aber das Verfahren hat eindeutig Potenzial. Be- reits heute bekommen wir Patienten von Zu- weisern geschickt, die sich für die Methode begeistern“ so der Experte abschließend.  Black Blood Bildgebung klingt nicht hilfreich, ist es aber. Sie sorgt dafür, dass der MRT-Spezi- alist mit deutlicheren Kontrasten arbeitenkannundRaumforderungeninder Tumordiagnostik oder entzündliche Gefäß- wandveränderungen besser erkennt. Bei MR-Techniken kann man zwischen solchenunterscheiden,diedenBlutflusshell (Bright-Blood) und denen, die ihn dunkel abbilden (Black-Blood). Obwohl letztere Technik zahlreiche Vorteile im Vergleich zu konventionellen Darstellungen hat, wird sie derzeit nicht in der klinischen Routine ein- gesetzt, weiß PD Dr. Tobias Saam, ‚Leiter Magnetresonanztomographie Standort In- nenstadt‘ am Institut für Klinische Radio- logie der Ludwig-Maximilians-Universität München. Black-Blood-Sequenzen bilden primär die eigentlichen Gefäßwände ab und nicht den Blutfluss. Diese Sequenzen werden routi- nemäßig bei der Herzbildgebung und zur Identifizierung von arteriellen Gefäßdissek- tionen eingesetzt, haben aber auch sehr großes Potential zur Darstellung atheroskle- rotischerPlaquesundvonentzündlichenGe- fäßwandveränderungen. Bis vor wenigen Jahren gab es Black- Blood Sequenzen nur als 2D-Sequenzen. Diese zu fahren, war relativ zeitaufwendig. „Früher haben wir für die Darstellung der intrakraniellen Gefäße zum Teil 40-50 Se- kunden gebraucht, um eine zwei Millimeter Schichtdickezuerhalten.Esdauertefünfbis sechs Minuten, um einen kleineren Stapel an Bildern zu akquirieren. Eine neue, von uns in Zusammenarbeit mit Philips Health- care entwickelte 3D-Technik ermöglicht es nun, innerhalb des gleichen Zeitraums den gesamten Kopf zu akquirieren und das so- gar noch mit einer besseren Auflösung. Die Methode ist damit jetzt viel zeiteffizienter“, beschreibt der Radiologe die Vorteile dieses neuen Verfahrens. Vorteile bei Tumor- darstellung Diese neue 3D Black-Blood T1-TSE-Se- quenz benötigt keinen Präpuls für die Blut- unterdrückung und ist somit besonders zeiteffizient. In einer ersten Studie zur Dar- stellung von intrakraniellen Tumoren konn- te Saams Team zeigen, dass mit der neuen Methode signifikant mehr Raumforde- rungen sichtbar sind als mit herkömmlich verwendeten Sequenzen. „Mit dieser neuen Black Blood-3D-T1-Sequenz mit variablen Flipwinkeln können wir mehr Metastasen detektieren als mit 3D Gradientenechose- quenzen, die man normalerweise für die Tu- mordetektion verwendet. Der Un- terschied ist signifikant. Darüber hi- naus hat man weniger Flussartefakte als bei 2D-TSE-Sequenzen“, erklärt Saam und führt weiter aus: „Das ist durchaus klinisch von Bedeutung, denn je früher wir Metastasen oder Raumforderungen entdecken, desto besser können wir therapieren.“ Ein weiterer Effekt der neuen Se- quenz: Bei herkömmlich verwende- tenGradientensequenzenerscheinen Blut und Raumforderungen hell. Die Black- Blood-Sequenz bildet zwar die Raumforde- rungen hell ab, nicht aber das Blut, das ist dunkel dargestellt. „Es ist einfacher, Raum- forderungen zu entdecken, weil man von hellen Gefäßen weniger abgelenkt wird“, meint Saam. ger Gadolinium freigesetzt werden kann. Alternativ kann der Radiologe auf nicht- kontrastmittelgestützte Techniken zurück- greifen. Hier hat es deutliche Weiterent- wicklungen in den letzten Jahren gegeben, sodass mit der entsprechenden Hard- und Software Kontrastmittel eingespart bzw. darauf verzichtet werden kann. Letzteres ist ein wichtiger Punkt für Tombach, denn „wir Radiologen sollten uns mit den Vor- und Nachteilen der verschiedenen Tech- niken, insbesondere für die MR-Angiogra- phie, auskennen, um unsere Patienten nicht unnötig zu gefährden.  IchmöchtemeinenZuhörereineeinfache und klare Struktur an die Hand geben, mit der sie im Alltag die Kernfragen des Einsatzes von MRT-Kontrastmitteln beantworten können“, sagt Prof. Dr. Bernd Tombach, Chefarzt der Röntgen- und Strah- lenklinik des Klinikum Osnabrück, und beschreibt damit den Leitgedanken für sei- nenMRT-Grundkurs„MR-Kontrastmittel“. Die zentrale Botschaft für die Teilneh- mer lautet: es ist von Vorteil, sich noch mal die physikochemischen Grundlagen der KontrastmittelvorAugenzuführenundgut zu wissen, wodurch sich die Substanzen ei- gentlich unterscheiden. Grundsätzlich gibt es zwei chemisch verschiedene Substanz- klassen für extrazelluläre Gadoliniumche- late – lineare und zyklische Kontrastmittel. DannstehenleberspezifischeKontrastmittel zur Verfügung, die über Hepatozyten auf- genommen werden. Und eine weitere Sub- stanzklasse umfasst die Blutpoolkontrast- mittel, die in Deutschland zurzeit nicht auf dem Markt, international allerdings weiter- hin erhältlich sind. In der klinischen Routine sind die struk- turellenUnterschiededurchausrelevant,ins- besondere was das Auftreten von Nebenwir- kungen wie der Nephrogene Systemische Fibrose (NSF) betrifft. Bernd Tombach plädiert allerdings auch dafür, das Kind nicht mit dem Bade auszuschütten: „Beim Einsatz von zyklischen Kontrastmitteln in niedriger Dosierung spielt das Risiko der NSFpraktischkeineRolle.Hieristesratsam, sich strikt an die Guidelines zu halten: Es sollte kein linearer Gadoliniumchelat bei Pa- tienten mit einer deutlich eingeschränkten Nierenfunktion mit einer GFR (glomeru- läre Filtrationsrate) < 30 ml/min/1,73 m2 verwendetwerden,dieapplizierteDosierung sollte 0,1 mmol pro Kilogramm Körperge- wicht nicht überschreiten und Mehrfach- Injektionen in kürzeren Zeiträumen sollten vermieden werden.“ Bei niereninsuffizienten Patienten sollten zyklische Gadoliniumchelate ein- gesetzt werden. Denn diese sind stabiler als die linearen Kontrastmittel, so dass weni- PD Dr. Tobias Saam studierte Medizin an der Rup- recht-Karls-Universität in Heidelberg, wo er 2003 pro- movierte. Im Juli 2010 habilitierte er sich zum Thema „Methodische Entwicklung und klinische Evaluierung der hochaufgelösten Magnetresonanztomographie atherosklerotischer Plaques in den Karotiden“. Seit 2006 ist Saam am Institut für Klinische Radiologie der Ludwig-Maximilians-Universität (LMU) München tätig, seit 2013 als „Leiter Magnetresonanztomographie“. Für seine Arbeiten zum Einsatz der MRT bei athero- sklerotischen Plaques erhielt er mehrere Auszeich- nungen, u.a. den Coolidge Award. Prof. Dr. med. Bernd Tombach ist seit 2007 Chef- arzt der Röntgen- und Strahlenklinik im Klinikum Osnabrück, dem Akademischen Lehrkrankenhaus der Universität Münster. Tombach hat sowohl einen Universitätsabschluss in Chemie als auch in Human- medizin. Seinen Doktor machte er allerdings in der Medizin zum Thema „Vergleichende Untersuchungen zur in vitro-Melaninbindung von Ciprofloxacin“. Fach- arzt für Diagnostische Radiologie ist er seit 1998 – nur zwei Jahre später wurde er zum Oberarzt am Institut für Klinische Radiologie des Universitätsklinikums Münster ernannt. Die Black Blood Bildgebung Kontrastmittel in der MRT Ringen um Kontraste Gut geschult ist halb gewonnen FestsaalWerdenfels Do.,29.01.11.30-11:50Uhr BlackBloodBildgebung– bereitfürdieklinischeRoutine? T.Saam/München Session:MRTGefäßbildgebung Veranstaltung 72-jähriger Patient mit Polymalygia rheumatica und bekannter Riesenzellarteriitis. Aktivität? In der nativen Black-Blood Untersuchung des Thorax erkennt man gut die Gefäß- wände der Aorta sowie der supraaortalen Gefäße. Nach Kontrastmittelgabe zeigt sich eine deutliche Kontrastmittelaufnahme entlang der A. subclavia beidseits (Pfeil- spitzen). Als Nebenbefund zeigt sich eine Synovialitis im rechten Schultergelenk (Bild rechts*). Schädel-MRT eines Patienten mit bekanntem kleinzelligen Bronchialkarzinom. Die weißen Pfeile zeigen auf 3 Kontastmittel auf- nehmende Metastasen, die sowohl in der 3D- MPRAGE- als auch in der 3D Black-blood Sequenz sichtbar sind. Die Pfeilspitzen zeigen auf vier zusätzliche Läsionen, die nur in der 3D Black-blood nachweisbar sind. Eine Studie unserer Arbeitsgruppe (Kammer N et al, RSNA 2014) konnte zeigen, dass man mit der Black-Blood Sequenz signfikant mehr Metastasen detektiert als mit der 3D MPRAGE Sequenz. 15-jähriger Patient mit Encephalitis disseminata. Schädel-MRT eines 15-jährigen Patienten mit bekannter Encephalitis disseminata bzw. Multipler Sklerose. Die Kontrastmittelaufnahme der großen Läsion ist sowohl in der standardmäßig durchgeführten 3D-MPRAGE Sequenz als auch in der 3D-Black-Blood Sequenz zu sehen (Pfeilspitze), allerdings zeigen mehrere der in der FLAIR nachweisbaren Marklagerläsionen eine KM-Aufnahme in der Black-Blood Sequenz, die in der konventi- onellen Sequenz nicht nachweisbar sind (Kreise). Das Vorhandensein einer Kontrastmittelaufnahme in diesen Läsionen zeigt den Aktivitätsgrad der Erkrankung an und hat direkte Auswirkungen auf das klinische Management des Patienten. GrundkursMRT Di.,27.01.,11:00-11:30Uhr MR-Kontrastmittel B.Tombach/Osnabrück Session:ZNS Veranstaltung

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