WENIGER AUFWAND. BESSERE VERSORGUNG. 1 - 6 1 0 0 - E D - N E C - M - P P

RUND UMS BECKEN Role for CT with pelvic disorders in women C omputed tomography (CT) Professor Andrea Rockall is Clinical Chair of Radiology at Imperial College London and Honorary Consultant Radiologist at Imperial College Healthcare NHS Trust and at The Royal Marsden Hospital. Her special inter- ests are in genitourinary cancer, image-based clinical trials, functional imaging in response assessment and machine-learning applications in radiology. “ Currently, there is significant interest in evaluating ovarian masses on CT using a radiomic approach. plays an increasingly impor­ tant role in assessing pelvic dis­ ease, particularly when patients present with acute abdominal pain. In addi­ tion, radiomic approaches on CT are being developed to increase the characterisation of ovarian cancer for optimising treatment planning. The subject, and wider role of CT in pelvic conditions, will be the focus of the presentation “Pelvic disorders: is there a role for CT?” at the Garmisch­Partenkirchen CT Symposium from Professor Andrea Rockall of Imperial College London. ” Disseminated ovarian cancer on CT can be difficult to differentiate from bowel. In this case disease in the greater omentum (arrow) was missed as it was thought to be bowel. She said: “Patients presenting with pelvic discomfort frequently undergo ultrasound as the first line imaging investigation, par­ ticular in women suspected of pelvic disease, with MRI being used for specific indications or problem solving. “However, CT is widely used in the acute setting, when patients present with peritoni­ tis or so­called acute ‘surgical’ abdomen and knowledge of underlying acute diagnoses in the pelvis is essential.” Differentiation difficulties While it is important to be aware of the po­ tential pitfalls, as well as incidental findings that may be encountered, she said that CT remains the standard of care for some non­ A 45 year old woman presents to the accident and emergency department with abdominal and pelvic pain and diarrhea. CT reveals what appears to be an inflammatory process and a mass. The findings and differential diagnosis will be discussed. acute pelvic disease evaluation, including staging of ovarian cancer, though other mo­ dalities such as FDG­PET/CT and MRI are being increasingly used in this context. During the session she will highlight what some of the pitfalls are – such as the example of disseminated ovarian cancer on CT being difficult to differentiate from bowel – and how to spot incidental findings on pelvic CT, as well as detailing ovarian can­ cer imaging on CT and the use of radiomic approaches. The main pelvic disorders are inflamma­ tory conditions and cancer with CT offering the significant benefit to the clinician/radio­ logist in that it is quick and usually available. However, Professor Rockall, who is Clini­ cal Chair of Radiology at Imperial College London and Honorary Consultant Radiol­ ogist at Imperial College Healthcare NHS Trust and at The Royal Marsden Hospital, added: “With CT, gynaecologic disease of the uterus and ovaries can be difficult to in­ terpret. Currently, there is significant interest in evaluating ovarian masses on CT using a radiomic approach and the current findings in radiomic approaches in ovarian cancer will be discussed. “Radiomic approaches in ovarian can­ cer may allow triage into optimal treatment strategy, leading to better patient outcomes.” Also useful for post- operative assessment Another learning objective to be outlined by Professor Rockall is to ensure delegates can be familiar with the appearances of acute pel­ vic disease on CT, including gynaecologi­ cal and non­gynaecological pathology, with a number of examples and case studies dis­ cussed during the session. The primary focus, however, will be on the role of CT in female patients: “Patients EVENT Freitag, 24.01.2020, 11.10-11.30 Uhr Pelvic disorders: Is there a role for CT? Andrea Rockall (London) Session: Onkologie attending accident and emergency depart­ ments with abdominal or pelvic pain fre­ quently have CT when interpretation of the pelvic findings is so important, and not al­ ways easy.” Better delineation of the gynae soft tissues MRI remains the standard modality for local staging of cervical cancer – and endometrial cancer in UK – as it allows much better de­ lineation of the gynae soft tissues, though she acknowledges that it is not always required or available, particularly in an emergency set­ ting, for example. She added that CT is also useful in post­ operative assessment where there may be a suspected complication. Professor Rockall is currently the Chief Investigator of the CRUK MAPPING tri­ al in cervix and endometrial cancer and three NIHR trials MALIBO, MALIMAR (machine learning studies) and MROC (a multi­centre UK trial evaluating multi­ parametric MRI in suspected or confirmed ovarian cancer).  PSMA PET/CT: in der Pole Position D ie Hybridbildgebung aus PET ” Beim PSMA PET/CT haben wir es potentiell mit einem „diagnostic disruptor“ zu tun. tischen Methode in die Gesundheitsversor­ gung der Bevölkerung, die auf Basis genauer diagnostischer Information eine effiziente Therapiesteuerung für den Patienten erlau­ ben würde. Dies gilt im Wesentlichen insge­ “ Trotz der schnellen klinischen Translation der PSMA PET/CT und mehr als überzeu­ gender Studiendaten beim Prostatakarzinom sind wir noch weit von einer flächendecken­ den Anwendung entfernt. Zum einen stehen in Deutschland zu wenige PET/CT Scanner zur Verfügung, um eine umfassende Versor­ gung zu gewährleisten, zum anderen werden mehr Radiopharmaziezentren zur Herstel­ lung der PSMA­spezifischen Tracer benö­ tigt. Zumindest stehen mittlerweile 18­Fluor markierte PSMA­Tracer zur Verfügung, die aufgrund der längeren Halbwertszeit auch über längere Distanzen ausgeliefert werden können. Die wahre Versorgungslücke besteht allerdings strukturell, weil flächendeckende Vergütungsstrukturen für die PSMA PET/ CT im kassenärztlichen Bereich fehlen. Ge­ sundheitspolitische Realitäten verhindern die Implementierung einer effektiven diagnos­ VERANSTALTUNG Freitag, 24.01.2020, 11.50-12.10 Uhr PSMA PET/CT im therapeutischen Management des Prostatakarzinoms Clemens Cyran (München) Session: Onkologie Im Fokus befinden sich aktuell Hochrisiko­ Patienten mit einem Gleason­Score größer als 7, einem PSA­Wert über 20 oder dem kli­ nischen Stadium T2c bis T3a. Bei diesen Pa­ tienten besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit für das Vorhandensein von Metastasen, etwa in Lymphknoten oder Knochen. Diese wer­ den mit PSMA PET/CT deutlich genauer erkannt als mit konventioneller Bildgebung. Das tatsächliche Tumorstadium lässt sich so deutlich zuverlässiger erfassen und konseku­ tiv die geeignete Therapie einleiten. und CT kann bei der Diagnos­ tik des Prostatakarzinoms ihre Stärken voll ausspielen und Therapien in effektivere Bahnen lenken. Die Untersuchung des spezifischen Antigens PSMA im PET/CT erlaubt eine deutlich ge­ nauere Therapiesteuerung als mit konventi­ oneller Bildgebung und wird in naher Zu­ kunft das diagnostische Verfahren der Wahl sein, ist Prof. Dr. Clemens Cyran überzeugt. Der Radiologe und Nuklearmediziner er­ klärt, wie die PSMA PET/CT Diagnostik und Therapie voranbringen wird und welche Hürden dafür noch zu nehmen sind. Wie wirkt sich die PSMA PET/ CT als diagnostisches Ver- fahren auf die Therapie von Prostatakarzinomen aus? 4 CT GARMISCH 2020

PANKREAS & LEITLINIE Akute Pankreatitis – wenn sich das Organ selbst verdaut ” Die Atlanta- Klassifikation ermöglicht eine klare und strukturierte Terminologie. Prof. Dr. Andreas Schreyer, MHBA, leitet seit Februar 2019 das Institut für diagnostische und interventio- nelle Radiologie am Klinikum Brandenburg und hat seit April 2019 den Lehrstuhl Radiologie der Medizi- nischen Hochschule Brandenburg (MHB). Zuvor war er als stellvertretender Direktor der Radiologie am Universitätsklinikum Regensburg tätig. Schreyer war zwei Jahre lang MRI Research Fellow an der Harvard Medical School in Boston. Nach der Habilitation in Radiologie im März 2007 wurde er im Juni 2011 von der Universität Regensburg zum außerplanmäßigen Professor berufen. Im September 2009 legte er an der Universität Erlangen/Nürnberg seinen Master of Health Business Administration ab. Wandbildung (walled­off­necrosis, WON) bei der nekrotisierenden Pankreatitis unter­ teilt. „Vor der Atlanta­Klassifikation wurde der Begriff Pseudozyste eher inflationär ver­ wendet. Inzwischen darf ich diesen Begriff nur noch verwenden, wenn eine interstitielle Pankreatitis vorliegt, also in der Spätphase“, berichtet Schreyer. Arbeitsgruppe Obwohl die Atlanta­Klassifikation seit 2012 publiziert wird, hat sie sich in Deutschland noch nicht durchgesetzt, bedauert Schrey­ er. „Die Atlanta­Klassifikation ermöglicht eine klare und strukturierte Terminologie, die es den klinischen zuweisenden Kollegen wie Gastroenterologen oder Chirurgen und der Radiologen ermöglicht, eine einheitliche Sprache zu verwenden“, sagt Schreyer. Daher blickt der Radiologe hoffnungsvoll auf die 2019 eingesetzte Arbeitsgruppe, die die erste deutsche Leitlinie zum Thema akute Pankre­ atitis erarbeiten soll. „Für die chronische Pan­ kreatitis gibt es bereits eine Leitlinie, doch die akute Pankreatitis, die noch häufiger auftritt, haben wir etwas vernachlässigt. Ich bin sicher, dass die Leitlinie einen Innovationsschub auslösen wird, vor allem hinsichtlich einer präziseren und einheitlichen Sprache“, so Schreyer abschließend.  Patient mit nekrotisierender akuter Pankreatitis: Links T2-gewichtete MRT mit Nekrosen in der Pankreasloge – rechts derselbe Patient im kontrastgestützten CT mit vollständiger Nekrose des Pankreas. “ in 80 bis 90 Prozent der Fälle auf. Die ag­ gressivsten (severe) Formen der Pankreatitis sind solche, bei denen der Patient eine Ne­ krose hat, die die Bauchspeicheldrüse selbst betrifft, nicht nur das Fettgewebe. Die ag­ gressive Pankreatitis macht rund zehn Pro­ zent der Fälle aus. Dabei kommt es zu einer Andauung des Pankreasganges. „Hier geht es um eine Erkrankung, die sich selbst füttert, in­ dem sich das aggressive Pankreassekret stän­ dig selbst an der Drüse andaut. Ein Organ, das sich selbst verdaut, ist eine katastrophale Situation mit einer Mortalitätsrate zwischen 20 und 40 Prozent.“ Bei der radiologischen Einteilung fließen lokale Komplikationen wie das Auftreten von Flüssigkeitsverhalten in die Befundung ein. Bei der milderen Form können in der Früh­ phase, also innerhalb der ersten 1­4 Wochen, die akute peripankreatische Flüssigkeitskol­ lektion (APFC – acute peripancreatic fluid collection) auftreten. Spätnekrosen (dauern länger als vier Wochen an) werden in Pseu­ dozysten und raumfordernde Nekrosen mit Parenchym- nekrose mit akuter Pankreatitis an der Cauda pancreatis (kontrast- gestützte CT) MRT nicht adäquat überwacht werden kön­ nen und die aufgrund ihrer starken Bauch­ schmerzen bei teilweise ähnlichen Sympto­ men wie beim akuten Abdomen nicht ruhig liegen können“, erklärt der Radiologe. Daher ist für Schreyer in den meisten Fällen „die CT prinzipiell die Methode der Wahl“. Atlanta-Klassifikation Hinsichtlich der Befundung der Erkran­ kung plädiert Schreyer für die Terminolo­ gie, die auf der revidierten Atlanta­Klassifi­ kation von 2012 beruht. Dabei gibt es prin­ zipiell eine klinische und eine bildgebende Einteilung. Klinisch wird der Schweregrad der akuten Pankreatitis unterteilt in eine leichte Form, ohne lokale (Nekrosen) und systemische Komplikationen (Organver­ sagen); eine milde (moderate) Form mit lo­ kalen oder systemischen Komplikationen oder passagerem Organversagen, das sich innerhalb von 48 Stunden bessert. Sie tritt D er Glaube ist gemeinhin weit verbreitet, die akute Pankreati­ tis sei eine der häufigen, klar be­ schriebenen Erkrankungen wie die Appendizitis, über die Ärzte viel wüssten. „Doch der Eindruck täuscht, denn es ist noch nicht vollständig klar, wie die akute Pank­ reatitis exakt entsteht. Es gibt keine klare Abfolge bei dieser Erkrankung“, betont Prof. Dr. Andreas G. Schreyer, Direktor des Ins­ tituts für diagnostische und interventionelle Radiologie der Medizinischen Hochschule Brandenburg (MHB). Zu den häufigsten Ursachen der Erkran kung zählen Gallengangs­Konkremente sowie der zu massive Alkoholkonsum, die beide mit rund 30 bis 40 Prozent zu einer akuten Pank­ reatitis beitragen. Ein weiterer Grund liegt in der Empfindlichkeit des Organs. „Das Pan­ kreas ist ein Sensibelchen. Wenn es durch Manipulation bei Operationen innen oder außen zu einer Veränderung oder einer Be­ rührung des Pankreas kommt, kann sehr schnell eine Entzündung entstehen“, erklärt Schreyer. Ätiologie Die Komplexität der Erkrankung spielt auch bei der Diagnostik eine Rolle. Meist wird schon beim ersten Verdacht auf Pankreatitis eine Aufnahme angefordert, doch Schreyer mahnt zur Zurückhaltung: „Die Bildgebung der Pankreas sollte frühestens 72 Stunden nach dem ersten Auftreten der potenziellen Entzündung durchgeführt werden, denn erst dann wird diese überhaupt sichtbar. Folg­ lich macht es keinen Sinn, schon am ersten Tag CT­ oder MRT­Untersuchungen eines Patienten mit Verdacht auf akute Pankrea­ titis zu machen.“ Grundsätzlich hält der Radiologe die MRT aufgrund ihrer Sensitivität und ihrer Genauigkeit in der Beurteilung für eine ex­ zellente diagnostische Methode, mit der sich eine nekrotisierende von einer interstitiellen Pankreatitis gut unterscheiden lässt. „Aller­ dings haben wir es zumeist mit schwer kran­ ken Patienten zu tun, die in der Regel in der VERANSTALTUNG Freitag, 24.01.2020, 14.40-15.00 Uhr Akute Pankreatitis Andreas Schreyer (Brandenburg) Session: Akutes Abdomen 6 CT GARMISCH 2020 Akutes Abdomen: Vorwissen und Schnelligkeit sind (fast) alles V iele mögliche Ursachen, wenig Zeit: Kommt ein Patient mit der Diagnose ‚akutes Abdomen‘ in die Klinik, muss es schnell gehen. Univ.­Prof. Dr. Gerald Antoch bringt einige wertvolle Praxistipps zur urogenitalen Akutversorgung von Bauchschmerzen mit zum CT­Symposium. Der Direktor des Ins­ tituts für Diagnostische und Interventionelle Radiologie am Universitätsklinikum Düssel­ dorf gibt in Garmisch eine Übersicht über die wichtigsten Ursachen und ihre Therapieop­ tionen. Klinisch tätige Radiologen werden regelmäßig mit der Zuweiserdiagnose ‚unkla­ re Bauchschmerzen‘ oder ‚akutes Abdomen‘ konfrontiert. Wenn ein solcher Patient in die Klinik kommt, gibt es eine ganze Reihe mög­ licher Auslöser, die rasch abgeklärt werden müssen. „Mögliche Ursachen für den akuten Bauch finden sich u.a. im urogenitalen Sys­ tem.“ Zwei Auslöser sollten in diesem Kon­ text ganz oben auf der Checkliste stehen, er­ klärt Antoch: „Zu den häufigsten Ursachen zählen Nieren­ und Harnleitersteine. Der meist in der Flanke lokalisierte Schmerz ent­ steht, wenn der abgehende Stein den Harn­ ” Zu den häufigsten Ursachen eines akuten Abdomens zählen Nieren- und Harnleiter- steine. “

THORAX & KONTRAST Digital Twin Herz: Der Digital Twin eines mensch- lichen Herzens enthält alle Informationen aus der Bildge- bung, Krankenakte und anderen Quellen und erlaubt, den Effekt von Einflüssen und Therapien zu simulieren und vorherzusagen. VERANSTALTUNG Samstag, 25.01.2020, 11.50-12.10 Uhr The rise of the machines: AI in Cardiothoracic CT Uwe J. Schöpf (Charleston, USA) Session: Kardiovaskuläre CT Arzt wesentlich verständlicher. Schöpf dazu: „Ich sehe den Wert der strukturierten Befun­ dung, aber auch das Problem bei der prakti­ schen Umsetzung. Denn die Erstellung des strukturierten Befundes dauert wesentlich länger als ein freies Diktat. Der Arzt muss sich mühsam durch etliche Webseiten klicken, auf denen alle möglichen Strukturen abgefragt werden, auch die unauffälligen.“ Seine Erfah­ rung: Für den radiologischen Routinebetrieb ist das nicht besonders anwenderfreundlich. Umso willkommener ist auch hier der viel­ versprechende Einsatz des Computers. Das Verfahren ist übrigens anwendbar auf alle Or­ ganbereiche, vorausgesetzt der Computer ist entsprechend trainiert.  FFR-CT: Künstliche Intelligenz berech- net die Flussverhält- nisse in den Herz- kranzgefäßen und zeigt auf, welche Stenose behandelt werden soll. CT-Angiographie der Aorta eines 75-jährigen Pati- enten mit einem BMI von 27,3 kg/ m2, welche mit 90 kV gescannt wurde. Insgesamt wurden 43 ml Kontrastmittel mit einem Fluss von 2.3 ml/s appliziert (links: sagittale MIP Rekonstruktion, rechts: 3D cinematic rendering) AI Mitralklappe: Künstliche Intelligenz ist besser geeignet als menschliche Beobachter, um die komplizierten Raum- strukturen der Mitralklappe vor minimal invasivem Klappenersatz zu vermessen. spiel ist die Emphysem­Quantifizierung. Der Computer erkennt eigenständig, ob ein Lun­ genemphysem vorliegt oder nicht und kann zudem auch gleich seine Ausbreitung bestim­ men. Ohne zusätzlichen Arbeitsaufwand erfolgt diese Messung bei jedem normalen Thorax­CT automatisiert und präzise. Das Gleiche gilt für die Knochendichtemessung. Detaillierte Aussagen über die Knochensub­ stanz können unter diagnostischen und the­ rapeutischen Aspekten von hoher Relevanz sein. Einem menschlichen Beobachter, der sich bei der Untersuchung auf andere Struk­ turen im Thorax konzentriert, entgeht diese Auffälligkeit leicht. Die Vermessung der thorakalen Aorta zur Feststellung eines Aortenaneurysmas ist ein drittes Beispiel. Aufgrund des kurvenrei­ chen Verlaufs der Aorta ist die Messung für den Radiologen schwierig – kein Problem für den Computer, auch hier misst er schnell und genau. Mehrere Fliegen mit einer Klappe „Zurzeit arbeiten wir einerseits an der Entde­ ckung von Lungenrundherden, andererseits an der automatischen Erkennung von Koro­ nargefäßen und Plaques.“ Langfristiges Ziel dabei ist es, möglichst viele potenzielle Pro­ blemfelder mit ein und derselben CT­Auf­ nahme zu identifizieren. Das heißt konkret: Beim Lungen­CT wird parallel und automa­ tisch die Kalzifizierung der Herzgefäße ge­ messen, beim Herz­CT erfolgt indes gleich­ zeitig die Bestimmung von Lungenherden. „Ein sehr effizientes Vorgehen, das ohne AI nicht möglich wäre“, so Schöpf. „Speziell in der kardiovaskulären Diagnostik arbeiten wir außerdem mit AI, um einschätzen zu können, wie schwerwiegend eine Koronarste­ nose ist.“ Im Fokus steht dabei die Messung der fraktionalen Flussreserve. Die bisherigen Ergebnisse lassen den Schluss zu, dass diese Untersuchung schon sehr bald Eingang in die klinische Routine finden wird. Auf einen Streich Auch jenseits der Bilderkennung ist der Ein­ satz von AI vielversprechend. Stichwort: Strukturelle Befundung. Auf der Basis ei­ nes vom Arzt diktierten unstrukturierten Befundes gelingt es mit künstlicher Intelli­ genz, die relevanten Textbausteine heraus­ zufiltern, und sie in einen strukturierten Befund zu überführen. Die Vorteile liegen auf der Hand: Die Befundung ist objektiver, leichter abzurechnen, besser nutzbar für Stu­ dien und ist zudem für den überweisenden Kontrast nach Maß Personalisierte Kontrastmittel-Protokolle in der CT-Angiographie ” Mit Hilfe individuali- sierter Protokolle können wir die Strahlendosis bei jüngeren Patienten noch weiter verringern. “ J eder Patient ist anders und stellt be­ sondere Anforderungen an die Bild­ gebung, das hat sich inzwischen he­ rumgesprochen. Relativ neu ist hin­ gegen, dass personalisierte Protokolle in der CT­Angiographie erstellt werden können. Sie sollen sicherstellen, dass die Strahlendosis bei der Untersuchung möglichst gering bleibt und die richtige Menge des Kontrastmittels zum Einsatz kommt. Prof. Dr. Hatem Alkadhi, Ra­ diologe am Institut für Diagnostische und In­ terventionelle Radiologie des Universitätsspi­ tals Zürich, erklärt auf dem CT­Symposium 8 CT GARMISCH 2020 in Garmisch, wie sich die Untersuchung auf den Patienten passgenau zuschneiden lässt und welche Rolle smarte Algorithmen dabei spielen. Der individuelle Ansatz bei der Kontrast­ mittelgabe ist vergleichsweise neu – noch vor etwa fünf bis zehn Jahren erhielt jeder Patient die gleiche Dosis des gleichen Mittels bei gleicher Röhrenspannung des CTs, blickt Prof. Alkadhi zurück. „Inzwischen sind wir so weit, dass jeder Patient ein Protokoll erhält, das genau auf seine Konstitution zugeschnitten ist. Vor allem Größe und Gewicht sind hier relevant. Dadurch lassen sich bei gleichbleibender Untersuchungsqualität die verwendete Strahlendosis und die Menge des Kontrastmittels verringern – in einigen Fäl­ len sogar beträchtlich.“ Das Auf und Ab von Röhren- strom und Röhrenspannung Zwei Techniken sind für ein derart maßge­ schneidertes Protokoll von besonderer Bedeu­ tung: die automatische Modulation des Röh­ renstroms und die automatische Adaption der Röhrenspannung (die oft nach der verwen­ deten Maßeinheit Kilovolt als „kV“ bezeich­ net wird). „Vereinfacht gesagt, lässt sich durch Senkung der Röhrenspannung die Strahlendo­ sis und Kontrastmittelmenge in erheblichem Maß reduzieren. Ein schlanker Patient benö­ tigt weniger kV, und auch die Konzentration auf entsprechende Körperregionen hilft, Do­ sis einzusparen.“ Abhängig davon wird auch der Röhrenstrom eingestellt – je niedriger die Spannung, desto höher muss der Strom sein, um die Bildqualität auf das gewünschte Maß zu bringen. Für den Patienten ist diese Fein­ abstimmung ein großer Vorteil, denn die Ab­ senkung der Röhrenspannung führt zu einer deutlich niedrigeren Strahlendosis, die durch die Anhebung des Röhrenstroms nur wenig ansteigt. Für die maßgeschneiderte Einstel­ lung bedarf es in aller Regel keines besonderen Equipments, denn die Möglichkeit zur auto­ matischen Anpassung von Röhrenspannung und ­strom ist mittlerweile in den meisten han­ delsüblichen CT­Scannern integriert. „Einge­ baute Algorithmen in den Geräten legen die optimale Röhrenspannung für jeden Patienten fest“, erklärt Alkadhi. „Das ist für den Radiolo­ gen kein aufwändiger Prozess, da die Maschine die Einstellungen selbst vornimmt. So werden die Abläufe in der klinischen Routine nicht

KOPFARBEIT mit Schädel­Hirn­Trauma in der Notaufnahme fest etabliert, kein anderes Verfahren liefert in so kur­ zer Zeit so viele wichtige Informationen. Für die präzise Diagnostik ist es für den Radiologen aber mindestens genauso wichtig zu wissen, was in der Kopf­CT nicht zu sehen ist. Dr. Robert Forbrig, Oberarzt am Institut für Neuroradiolo­ Trauma, Tempo, Technik – CT mit Köpfchen D ie CT­Bildgebung ist bei Patienten spiel axonale Scherverletzungen an: „Bei man­ chen Stürzen entstehen kleinste Verletzungen der weißen Hirnsubstanz oder an der Wirbel­ säule. Diese okkulten Folgen sind im CT häufig nicht zu erkennen.“ Die Computertomographie deckt also vor allem die Akutdiagnostik ab, da­ rüber hinaus sind andere Modalitäten gefragt – allen voran die Magnetresonanztomographie. „Das MRT­Bild liefert den deutlich besseren Weichteilkontrast und damit weitere Informa­ tionen zum Verlauf, die für die Prognose des Patienten wichtig sind.“ ” Bei einer Schädelbasis- fraktur können auch wichtige Schlagadern betroffen sein. Für die Initialdiagnostik bei Notfällen ist die MRT­Bildgebung eher ungeeignet – die Un­ tersuchung dauert zu lange, zudem tragen viele Traumapatienten bereits metallische Utensili­ en zur Stabilisierung. „Das Akutsetting ist die “ CT MRT Dr. Robert Forbrig ist Oberarzt am Institut für Neuroradiologie des Uni- versitätsklinikums der LMU München. Zu seinen wissenschaftlichen Schwer- punkten zählen die interventionelle Neuroradiologie (Schlaganfall und Aneurysma), hirneigene Tumoren und der Strahlenschutz. Überdies hat der Neuroradiologe ein besonderes Inter- esse an der Bildgebung des Schädels in der Akutdiagnostik. Dr. Forbrig hat bereits an mehreren wissenschaftli- chen Veröffentlichungen mitgewirkt, bei einigen davon als Erstautor. Er ist Mitglied verschiedener Fachge- sellschaften, darunter der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG) und der Deutschen Gesellschaft für Neuroradio- logie (DGNR). Subduralfenster: Auch bei der Suche nach Blutungen ist die richtige Fenste- rung entschei- dend. Die oberen Aufnahmen zei- gen keine Auf- fälligkeiten, im Subduralfenster (unten) wird die Blutung hinge- gen erkennbar (Pfeil). Axonales Trauma: Diffuses axonales Trauma: Die CT zeigt nur eine geringe Subarachnoidalblutung (links), während im MRT zahlreiche Scherverletzungen sichtbar sind (rechts). gie des Universitätsklinikums LMU München, spricht auf dem CT­Symposium in Garmisch über Stärken und Schwächen der Computerto­ mographie im Trauma­Setting und erklärt, wie man durch Vorbereitung und Vorwissen böse Überraschungen vermeidet. Wenn es schnell gehen muss, spielt die CT­ Bildgebung ihre Stärken voll aus: Die Scanner sind vergleichsweise kostengünstig, weit ver­ breitet und leicht verfügbar. Und sie arbeiten ra­ sant: in Sekundenschnelle liefert eine Aufnahme Einblicke in den Patienten und seine Pathologie – und damit wertvolles Wissen, denn „bei Pati­ enten mit Schädel­Hirn­Trauma geht es primär darum, Blutungen und Frakturen zu identifizie­ ren, damit der Operateur sofort reagieren kann“, erklärt Forbrig. Ein Fenster zum Bruch, ein anderes zur Blutung Damit nicht schon an diesem Punkt wichtige Informationen fehlen, ist die Wahl der Fenste­ rung – also die Zuweisung der erfassten Dichte­ Blutungsverlauf: Warum eine Verlaufs- kontrolle wichtig ist, zeit diese Aufnahme eines 54-jährigen Mannes nach einem Verkehrsunfall: Während zunächst nur ge- ringe Blutungen zu erkennen sind (linkes Bild), wird im Verlauf eine deutliche Blutungszunahme deutlich (Mitte: ein Tag später, rechts: nach einer Woche). 10 CT GARMISCH 2020 Weichteilfenster-Knochenfenster: Die richtige CT-Fensterung ist wichtig, um Frakturen nicht zu übersehen. Während sie im Weichteilfenster kaum erkennbar ist (links), ist die Fraktur im Knochenfenster deutlich zu sehen (rechts). werte zu Grauwerten im CT­Bild – von Bedeu­ tung: „Im Knochenfenster lassen sich selbst sub­ tile Frakturen erkennen, die im Weichteilfenster leicht übersehen werden.“ Zudem müssen heikle Areale wie die Schädelbasis möglichst dünn­ schichtig dargestellt werden, damit die Kno­ chenstruktur ausreichend detailliert zu sehen ist. „Hier muss man sehr genau hinsehen, denn die Schädelbasis verursacht oft streifenförmige Artefakte, die Blutungen vortäuschen oder ver­ decken können.“ Besonderes Feingefühl ist auch bei der Darstellung von Blutungen gefragt – denn je nachdem, ob eine epidurale, subdurale oder subarachnoidale Blutung vorliegt, liefert eine andere Fensterung die besten Ergebnisse: „Hier sollte man sich die Zeit nehmen, sowohl die Weichteil­ als auch die Blutungsfenster genauer in Augenschein zu nehmen“, rät Forbrig. „Ge­ rade schmale Blutungen, die nahe am Knochen liegen, etwa an der Frontobasis, werden leicht übersehen, wenn man das falsche Fenster wählt.“ Auch den Gegenschlag im Hinterkopf behalten Außer den kritischen Strukturen im Kopf spielt auch die Art des Traumas eine wichtige Rolle für die Diagnostik. Ein typisches Beispiel ist der Coup­Contre­coup­Mechanismus (Schlag/ Gegenschlag), erklärt Forbrig: „Bei einem hef­ tigen frontalen Aufprall erleidet das Gehirn nicht nur an der Vorderseite Schaden, sondern auch auf der Rückseite, weil das Hirn durch die entstehenden Kräfte im Schädel hin und her ‚schwappt‘.“ Radiologen, die um diesen Mecha­ nismus wissen, können also gezielt nach der so­ genannten Dezelerationsblutung am Hinter­ kopf suchen. Bei schweren Kopftraumata sollten auch die Schlagadern und Venen unter die Lupe genommen werden. Forbrig rät in diesen Fällen, zwei CT­Scans durchzuführen – nativ und kon­ trastverstärkt. „Bei einer Schädelbasisfraktur können auch wichtige Schlagadern betroffen sein. Werden diese durch eine Fraktur verletzt, kann das zum Schlaganfall, einem Gefäßver­ schluss oder Fisteln führen.“ Den Blick für das Okkulte schärfen Einige Folgen von Traumata treten nicht akut auf, sondern zeigen sich erst einige Zeit später. Kleine Blutungen wachsen über Stunden un­ entdeckt an und nehmen lebensgefährliche Aus­ maße an. Hier stößt die CT­Bildgebung an ihre Grenzen, mahnt der Experte und führt als Bei­ Domäne der CT“, betont Forbrig. „Sie erfasst unmittelbar lebensgefährdende Befunde wie raumfordernde Blutungen im Kopf, die sofort versorgt werden müssen. Die MRT lässt sich erst später sinnvoll einsetzen, um spezielle Fragestel­ lungen im weiteren Verlauf abzuklären.“ Schnell und essentiell – aber kein Alleskönner „Die CT ist für die Akutdiagnostik essentiell“, fasst der Radiologe zusammen. „Sie zeigt große Blutungen, Infarkte, Frakturen – alles, was für eine Notfallversorgung wichtig ist. Auch für die Verlaufsdiagnostik ist sie sehr gut geeignet; moderne CT­Scanner setzen den Patienten bei Hirnaufnahmen nur geringer Strahlenbelas­ tung aus, so dass auch wiederholte Untersuchun­ gen gut toleriert werden.“ Weiterentwicklungen der CT­Technik wie die iterative Bildrekonstruktion oder automa­ tische Anpassung von Röhrenspannung und Röhrenstrom verbessern zwar die Qualität der Aufnahmen – für manche Pathologien sind aber weiterhin andere Modalitäten die bessere Wahl: „Okkulte Veränderungen wie diffuse axonale Traumata werden der MRT vorbehalten blei­ ben. Hier entstehen Schäden an den Nervenfa­ sern, die sich im CT niemals darstellen lassen.“ Aus diesem Grund ist auch die CT­Aufnahme als alleinige Grundlage für eine Patientenpro­ gnose ungeeignet, denn oft zeigen sich erst im MRT­Bild verborgene Verletzungen, die sich im Verlauf gravierend auswirken können. „Des­ halb bitte merken, dass die CT nicht alles sieht, sondern nur die Spitze des Eisbergs“, so Forbrig abschließend.  VERANSTALTUNG Samstag, 25.01.2020, 8.30-8.50 Uhr Easily missed pathologies in trauma head CT Robert Forbrig (München) Session: Schockraum

CT, DIE ZÄHLT Photon Counting aus der Sicht des Mediziners I n Garmisch erwarten die Besucher in die­ ” Durch die sehr hohe räumliche Auflösung lassen sich Strukturen mit einer nie da gewesenen Detail- schärfe erkennen. sem Jahr faszinierende Aufnahmen aus einem der ersten Photon­Counting­CTs weltweit. Denn von dem Experimental­ scanner „CounT“ der Firma Siemens existieren zurzeit nur drei Exemplare: in der Mayo Cli­ nic in Rochester, Minnesota, an den National Institutes of Health in Bethesda, Maryland und am Deutschen Krebsforschungszentrum (DKFZ) in Heidelberg. Prof. Dr. Dipl.­Phys. Heinz­Peter Schlemmer, Leiter der Abteilung Radiologie am DKFZ, erläutert, welche Er­ kenntnisse er und sein Team bisher aus ihrer Grundlagenforschung gewonnen haben und welche klinischen Anwendungsfelder die neue Technologie möglicherweise bieten wird. ) I H N ( h t l a e H f o e t u t i t s n “ Dieser Photon Counting CT Scan entstand 2016 im Rahmen klinischer Forschung. I l a n o i t a N : e l l e u Q Das Neuartige an dem Ganzkörper­ scanner ist sein Detektor. In konven­ tionellen CTs werden die Röntgenstrah­ len zuerst durch eine Szintillatorschicht in sichtbare Lichtsignale umgewandelt; anschließend werden die sichtbaren Lichtsignale von Photodioden in elek­ trische Stromsignale konvertiert. Ein photonenzählender Detektor dagegen besteht aus einem Halbleitermaterial, das in der Lage ist, Röntgenstrahlen di­ rekt in elektrische Signalimpulse umzu­ wandeln. Das macht ihn besonders effi­ zient. In ihren Experimenten haben die Heidelberger festgestellt, dass sich die­ se Effizienz in drei überlegenen Eigen­ schaften gegenüber den indirekt kon­ vertierenden Bildempfängern zeigt: eine höhere Ortsauflösung, ein geringeres Bildrauschen und die Fähigkeit, Mess­ signale energetisch aufzulösen. Denn der neue Direktkonverter kann nicht nur die Anzahl der absorbierten Photonen erfassen, sondern misst auch Prof. Dr. Dipl.-Phys. Heinz-Peter Schlemmer ist seit 2010 Professor für Radiodiagnostische Onkologie an der Medizinischen Fakultät der Universität Heidelberg, Leiter der Abteilung Radiologie und Sprecher des Forschungsschwerpunktes Bildgebung und Radio- onkologie am DKFZ. In den letzten Jahren engagierte er sich in zahlreichen nationalen und internationalen Krebs- und Radiologiegesellschaften, u.a. hat er die AG Onkologische Bildgebung in der DRG gegründet, war Präsident der International Cancer Imaging Society (ICIS) und ist ab 2021 Präsident der European Society of Oncologic Imaging (ESOI). ihre Energie. Diese wird auf dem Weg durch den Patienten je nach Körperteil und Gewebe unterschiedlich abgeschwächt. Zurzeit lassen sich vier Energiebereiche unterscheiden und separat voneinander darstellen. Scharf wie nie „Bisher haben wir mit dem Prototypen vor al­ lem Untersuchungen an Hochkontraststruk­ turen wie der Lunge und den Knochen durch­ geführt“, berichtet Prof. Schlemmer. „Durch die sehr hohe räumliche Auflösung lassen sich Strukturen mit einer nie da gewesenen Detail­ schärfe erkennen. Wir können in Knochen­ metastasen eine Heterogenität erkennen, die wir vorher nicht sehen konnten. Gleiches gilt für die Lunge. Wir können hier Veränderun­ gen der dünnen Septen, der Trachea und der Bronchialwände darstellen, die uns ebenfalls vorher verborgen blieben.“ Daher ist die große Hoffnung der medizinischen Forscher, dass die neue Technologie in Zukunft eine noch bessere Charakterisierung von Geweben er­ möglichen und dadurch zu einer verbesserten Früh­ und Differentialdiagnostik sowie einem optimierten Therapie­Response­Monitoring beitragen wird. Doch nicht nur das: Die sehr hohe Detailerkennbarkeit könnte auch An­ wendungen in den Bereichen Künstliche Intel­ ligenz und Radiomics zu Gute kommen, denn je höher die Auflösung desto besser lassen sich Texturanalysen durchführen. Als vielversprechend schätzt Schlemmer den klinischen Nutzen der Photon­Counting­ CTs auch für das Screening und für den kar­ diovaskulären Bereich, insbesondere für die Herzdiagnostik, ein: „Es ist zu erwarten, dass wir durch die höhere räumliche Auflösung Kalk und andere Weichteilplaques der Koro­ narien besser detektieren können – und das sehr wahrscheinlich mit einer niedrigeren Do­ sis als bisher. Denn die hohe Empfindlichkeit VERANSTALTUNG Donnerstag, 23.01.2020, 08.45-09.05 Uhr Klinisches Potenzial der Photon Counting CT Heinz-Peter Schlemmer (Heidelberg) Session: Neue Horizonte – Von der Diagnostik bis zur Therapieentscheidung des photonenzählenden Detektors trägt dazu bei, dass der Scanner – wenn er nicht auf voller Leistung läuft, sondern wie ein Standard­CT betrieben wird – die Dosis um bis zu 40 Pro­ zent reduzieren kann.“ Mehr Kontrast, weniger Mittel Insbesondere im Niederkontrastbereich bietet sich durch die Energieauflösung sehr wahr­ scheinlich auch die Möglichkeit, Kontrastmit­ tel effektiver zu detektieren und vermutlich sogar einzusparen. „Darüber hinaus können wir andere Kontrastmaterialien wie Wismut oder Gold darstellen, sodass möglicherweise in Zukunft neue Kontrastmittel entwickelt wer­ den, die kein Iod enthalten und damit eventu­ elle Probleme mit der Schilddrüse nicht mehr entstehen.“ Noch ist die Photon­Counting­CT weit entfernt davon, ihre technische Marktreife er­ reicht zu haben. Doch die bisherigen Resulta­ te stimmen Prof. Schlemmer äußerst positiv: „Es ist unglaublich spannend, sich in so eine neue Technologie hineinzubegeben und zu sehen, dass man die Tomographie doch noch ein Stückchen weiter voranbringen kann.“  Photon Counting aus der Sicht des Physikers ” Es ist möglich, das CT-Bild in verschiedene Materialien zu zerlegen. “ H ochauflösende Detektoren, die Röntgenphotonen zählen, exis­ tieren bereits seit einigen Jahren auf dem Markt. In der medizi­ nischen Bildgebung kommen solche Direkt­ konverter beispielsweise in Dentalscannern und Mammographiegeräten zum Einsatz. Was also macht die Entwicklung eines Pho­ ton­Counting­CTs so schwierig? Diese Frage kann kaum jemand besser beantworten als Diplom­Physiker Prof. Dr. Marc Kachelrieß, Leiter der Abteilung für Röntgenbildgebung und CT am Deutschen Krebsforschungszen­ trum (DKFZ) in Heidelberg. 12 CT GARMISCH 2020 Prof. Kachelrieß ist einer der wenigen Forscher weltweit, der die zukunftsweisende Technologie versuchsweise erprobt – und das gleich in zwei­ facher Hinsicht: Zum einen an dem experimen­ tellen Computertomographen „CounT“ von Siemens und zum anderen an einem von seiner Arbeitsgruppe selbstentwickelten Kleintier­CT­ Scanner in Zusammenarbeit mit dem Röntgen­ detektoranbieter Dectris und dem Kontrastmit­ telhersteller Nanopet. Links: herkömmliches CT, so wie es heute verfügbar ist, rechts: zukünftiges photonenzählendes CT.

KLEINES ZYSTEN-ABC tools into workflows. ‘Medical informatics is needed to deploy AI tools into a hospital infrastructure because if it doesn’t work in the clinical routine, it’s worth nothing,’ he added. In bone analysis, for example, AI could be used to mimic a radiologist’s workflow with stacked neural networks, harnessing the specialist’s knowledge of workflows into the data science to make the tools work better. However, Nensa stressed that he does not think AI could or would replace radiologists or radiology. ‘Radiologists using these tools will get much more efficient much faster than those who reject these methods. In the end, radiologists who refuse to use these tools will be replaced – not by AI, but by other ra­ diologists who do use these tools.’ On AI use theories recently discussed at major radiology conferences, as well as the point about radiologists already operating at near capacity and needing new technol­ ogy to become more effective, he said: ‘That’s because we are getting more and more data every day and we cannot scale by just getting more efficient by ourselves, so we need tools to help us to scale and provide real­time di­ agnostic support.’ Rather than being an autopilot, AI will be a co­pilot and leave radiologists to focus on more vital tasks. It will not take jobs from radiologists, he confirmed, but will aid effi­ ciency with routine tasks delegated to auto­ mation. ‘In the end,’ Nensa concluded, ‘we’ll have super­diagnostics, where all this infor­ mation will come together and we, with the help of machines, will have oversight of all data, providing better and more sophisticat­ ed real­time diagnostics. This will be key to personalised medicine.’ The challenges of developing AI projects Dr Bram Stieltjes, from Basel University, out­ lined a range of challenges and hurdles in­ volved in developing Artificial Intelligence projects in a clinical context. As Head of the university’s Research and Analysis Services Department, his presen­ tation ‘AI in a clinical context; get ready to make your hands dirty!’, tempered expecta­ tions and focused on why AI in a medical context can be so difficult. He warned that there is a ‘huge over en­ thusiasm’ circulating around medical data on what can be done with it in the context of AI and that a key issue with machine learning is having sufficient information and items in reports, in the first place, to be able to ex­ tract meaningful information. In a signifi­ cant proportion of cases, Stieltjes feels reports are incomplete. For structured reporting, he said, stand­ ard sentences must be a key element, but the aspect of ‘probability’ is often overlooked, and its lack is a limitation. ‘Probability is the only way for us to know what you are think­ ing and the only way to use that data after­ wards for a machine learning or AI project. If you do not add probability you are lost,’ he observed, adding probability brings an extra dimension to reports and could help in future learning and thinking. ‘Recording medical thinking like this, not only helps you to train algorithms but also to train doctors in a really quantitative way. The whole structuring of medical data not only touches on training algorithms to replace what doctors do, but also trains doc­ tors in a completely different way.’ There should also be a direct connection to the image. ‘Today, what you have with AI projects is that you are really looking for a needle in a haystack at best and sometimes, in searching for a needle, you just find hay.’ Within a healthcare setting, he said, clini­ cal data is saved for clinical documentation without much consideration of research. ‘It’s relatively easy to find all the data points from one patient, but even the databases that con­ trol our clinical applications are not built to find all similar patients, or all patients with the same exams.’ To create an effective machine learning application, he explained that auxiliary tools are needed that incorporate a risk element and technical descriptions. Stieltjes’s team at Basel University reorganised their available data for research purposes and re­indexed technical exams in a re­think on the way they were dealing with data. Using the search engine for as many pa­ tients as possible who fulfilled their criteria, they could investigate 12,000 MRI scans in 48 hours. ‘It’s a whole different way to work and ena­ bles you to interactively interrogate data and maybe drives the infrastructure of a hospital,’ he continued. He warned that, in a healthcare setting, there can be barriers to sharing data and ac­ quiring it from other departments for an AI project, and also pointed to disappointments in the length of time it takes to develop an AI project. Moving radiology – and other fields – to structured text has intrinsic limitations, he pointed out; obtaining good data will still not solve all the problems, especially the con­ nection between text and image. However, moving to a scenario where all data created in a medical context is struc­ tured can help with modelling the data, and in making a virtual model of organs and predictions. ‘I think this is highly de­ pendent on how seriously we take the data­ driven organisation of medicine,’ Stieltjes added. ‘We should not organise ourselves around diseases, doctors and specialties, we should analyse what data elements are important for decision­making and how we get them, and all the processes that we generate or create in a hospital should circle around that thought.’ The focus needs to be more on the data stream, rather than what is necessarily most convenient for the clinician, he emphasised. ‘If we can turn that thinking error around, I think we can see very rapid progress. If we don’t, I think we will be talking like this for decades.’  Lungenzysten: einfaches Bild – viele Ursachen U nter Zysten versteht man nor­ Lungenzysten sind ein diagnostisches Chamäleon. ” “ Zysten können einzeln oder in gehäufter Form auftreten. Singuläre Zysten der Lunge sind in der CT ein häufiger Zufallsbefund, bis zu acht Prozent der untersuchten Pati­ enten, die älter als 40 Jahre sind, haben eine Zyste. Die Prävalenz nimmt mit dem Alter zu. „Hier ist es wichtig, zystischen Lungen­ krebs von simplen, harmlosen Zysten zu un­ terscheiden“, betont Mostbeck. Kriterien für diese – überwiegend Adenokarzinomen ent­ sprechenden – malignen Zysten sind Unre­ gelmäßigkeiten der Zystenwand, Septierun­ gen und Knoten der Wand und Milchglas­ Muster um die Zyste. Die häufigste Ursache für multiple Lun­ genzysten ist wahrscheinlich eine Chronisch Obstruktive Lungenerkrankung (COPD), die laut Weltgesundheitsorganisation WHO zu den häufigsten Erkrankungen weltweit gehört. Hier sind Bronchiektasen häufig, also sackförmige oder zylindrische Auswei­ tungen der mittelgroßen Atemwege. Bron­ chiektasen können allerdings auch angebo­ ren sein. Es gibt aber auch äußerst seltene Erkrankungen, die mit multiplen Lungen­ zysten einhergehen. „Diese sollte man als Radiologe zumindest einmal gesehen haben – dann erkennt man diese multiplen Zysten, sobald man sie abermals vor sich hat“, betont Mostbeck. Zahlreiche, diffus verteilte Lungenzysten bei Lymphangioleio- myomatose (LAM). Univ.-Prof. Dr. Gerhard Mostbeck war bis Mai 2019 Vorstand des Instituts für diagnostische und interven- tionelle Radiologie am Wilhelminenspital in Wien und des Instituts für Röntgendiagnostik am Otto-Wagner- Spital, ebenfalls in der österreichischen Hauptstadt. Seine klinisch-radiologischen Schwerpunkte liegen im Bereich der Thorax-Radiologie, der Radiologie des Abdomens, der urogenitalen Radiologie sowie der Mamma-Diagnostik und der Radiologie in der Onkolo- gie. Die wissenschaftlichen Schwerpunkte des Facharz- tes für Radiologie, der von 2006 bis 2008 Präsident der Österreichischen Röntgengesellschaft und von 2002 bis 2005 Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (ÖGUM) war, liegen in der Thoraxradiologie und Radiologie in der Onkologie. Seltene Erkrankungen Eine dieser Erkrankungen ist die fast aus­ schließlich bei Rauchern auftretende adulte pulmonale Langerhans­Zell­Histiozytose (PLCH). Es handelt sich um eine seltene his­ tiozytäre Lungenerkrankung mit Ansamm­ lung von Langerhans­Zellen und anderen Entzündungszellen in den kleinen Atemwe­ gen unter Bildung nodulärer entzündlicher Herde. Diese typischen zystischen Verände­ rungen treten vor allem in den Oberlappen im fortgeschrittenen Stadium der Erkran­ kung auf, in der frühen Krankheitsphase er­ folgt die Diagnose durch den Nachweis cha­ rakteristischer nodulärer Muster im Rönt­ genbild oder im hochauflösenden Thorax­ CT. Wenn die Patienten mit dem Rauchen aufhören, bildet sich die Erkrankung meist teilweise oder sogar vollständig zurück. Bei einigen Patienten schreitet die Krankheit aber trotz Beenden des Rauchens fort. Eine zweite seltene Erkrankung, die mit dem Auftreten von Lungenzysten verbun­ den ist, ist die Lymphangioleiomyomatose (LAM). Diese wird durch einen spontan er­ worbenen oder vererbten Gendefekt verur­ sacht. In der Folge kommt es zu einer über­ schießenden Wucherung glatter Muskelzel­ len in Lymphgefäßen und Bronchialwegen, die das gesunde Lungengewebe zerstören. In der High­Resolution­CT sind hier diffus verteilte, dünnwandige Zysten die zentra­ len radiologischen Diagnosekriterien. Die Therapie beschränkt sich meistens auf die Behandlung der Symptome, am häufigsten in Form einer Langzeit­Sauerstofftherapie. Noch eine seltene Erkrankung, die mit der Bildung von typischen Zysten einher­ geht, ist die Pneumocystis­jirovecii­Pneu­ monie. „Früher ist diese Erkrankung oft bei AIDS­Kranken aufgetreten“, erinnert sich Mostbeck. Mit der Etablierung der antire­ troviralen Kombinationstherapie, seit der – zumindest in Mitteleuropa – kaum mehr ein HIV­Infizierter das AIDS­Vollbild ent­ wickelt, sind auch die Zahlen der Pneumo­ cystis­jirovecii­Pneumonie deutlich zurück­ gegangen.  Lehrpfad „Steine des Alpenraums“ Der Geologische Lehrpfad „Die steine des Alpenraums“ verläuft auf 1,6 km Länge entlang der partnach auf einer reizvollen promenade zwischen Bahnhof- straße und Olympia-skistadion. Der Lehrpfad soll den Besuchern einen Einblick in die Welt der Gesteine aus dem gesamten Alpenraum geben. Zu jeder Jahreszeit, für Jung und Alt, vermittelt er Wissen bei gleichzeitiger Erholung in der Natur. Aktuell sind über 100 Exponate aufgestellt, die ältesten sind über 500 Millionen Jahre alt. Zeit: jederzeit Ort/start: Olympische Sprungschanze Kosten: keine . . V e n e h c r i i i k n e t r a P - h c s m r a G n e r e v s r h e k r e v n e d m e r F : o t o F malerweise flüssigkeitsgefüllte Hohlräume. In der Lunge aller­ dings ist das anders: Lungenzys­ ten sind dünnwandige Höhlen, die mit Luft gefüllt sind. Sie treten häufig auf, wobei es sich meist um einen Zufallsbefund handelt. „Im Leben eines Radiologen gibt es spannen­ dere Themen als Lungenzysten – aber wenn man eine findet, lohnt es sich, über die Ur­ sache nachzudenken“, bekräftigt Univ.­Prof. Dr. Gerhard Mostbeck, ehemaliger Vorstand des Instituts für diagnostische und interven­ tionelle Radiologie am Wilhelminenspital in Wien. Was hinter einer Lungenzyste steckt, ist gar nicht so einfach herauszufinden. Most­ beck bezeichnet Lungenzysten daher als „dia­ gnostisches Chamäleon“. Der Wiener Radio­ loge verwendet jedoch eine Systematik, mit deren Hilfe man beim Vorliegen dieser mor­ phologischen Veränderung gut zur richtigen Diagnose kommt. Zwei simple Lungenzysten (zarte Wand, glatt begrenzt) im rechten Unterlappen. CT-Zufallsbefund. 14 CT GARMISCH 2020

LUNGE INTERDISZIPLINÄR Immuntherapie bei Lungenkrebs – viele Bälle in der Luft ” Wichtigstes Kriterium ist, dass sich die Zunahme des Tumors in einer zweiten Kontrolle durchgesetzt hat. B essere Therapieergebnisse und günstigere Prognosen – für Onko­ logen, die Patienten mit Lungen­ krebs behandeln, war dies über lange Zeit Zukunftsmusik. Die Checkpoint­ Inhibitoren scheinen nun vieles möglich zu machen. Aber nicht immer und nicht bei je­ dem Patienten. Und auch sonst sind diese Medikamente ein zweischneidiges Schwert. Professor Cornelia Schäfer­Prokop, seit 2009 Radiologin am Meander Medical Centre Armersfort in den Niederlanden, erläutert die Chancen und Risiken. “ mehr Überlebenszeit werden. „Das erklärt den großen Enthusiasmus der Onkologen“, meint Schäfer­Prokop. Die Kehrseite der Me­ daille: Die Medikamente sind sehr teuer und haben erhebliche Nebenwirkungen. Weil sie relativ unspezifisch in das Immunsystem des ganzen Körpers eingreifen, kann es zu star­ ken Entzündungsreaktionen in den Orga­ nen kommen wie beispielsweise Pankreatitis, Hepatitis, Pneumonitis, Colitis etc., die den Patienten stark beeinträchtigen. Und last but not least: Längst nicht alle Patienten profitie­ ren von dieser Therapie. Prospektive Einschätzung schwierig Sinnvoll wäre es daher, im Vorfeld zu wis­ sen, ob ein Lungenkrebspatient einen Vorteil von der Behandlung haben wird oder nicht. Zurzeit wird daher intensiv nach Biomar­ kern geforscht, etwa nach immunohistoche­ mischen Faktoren in der Mikroumgebung des Tumors oder der ‚mutational load‘, also der Anzahl der Genmutationen, die ein Tu­ mor aufweist. Schäfer­Prokop: „Hier befin­ den wir uns aber noch im Bereich der For­ schung.“ Fest steht, dass die Bildgebung bei der Responsebeurteilung über die reine Morphologie hinausgehen muss. Denn al­ lein den Durchmesser des Tumors oder die Lymphknoten als Maßstab für ein Thera­ pieansprechen heranzuziehen, reicht wegen Enttarnung als Wirkprinzip Auf der Oberfläche von T­Zellen sind be­ stimmte Proteine (Checkpoints) angesiedelt, die zwischen fremdem Tumorgewebe und körpereigenem Gewebe unterscheiden kön­ nen. Tumorzellen blockieren diese Check­ points. In der Folge erkennt das Immunsys­ tem die Tumorzellen nicht mehr als Fremd­ gewebe, eine Abwehrreaktion des Immun­ systems bleibt aus. Checkpoint­Inhibitoren sind Medikamente, die diese Blockade wie­ der auflösen, und den Prozess der Abwehr wieder in Gang setzen. Zur Therapie von Lungenkrebs sind bislang verschiedene PD1­ und PD­L1­Hemmer zugelassen. Schäfer­ Prokop: „Ein sehr wirksamer Mechanismus, der laut Literatur aber leider nur bei 20­40% Prozent der Fälle erfolgreich ist“. Genexpression als Indikator für die Response Vor einer Indikation für einen Checkpoint­ Inhibitor wird der Tumor charakterisiert: Mit der Biopsie lässt sich der histologische Subtyp analysieren. Die genetische Cha­ rakterisierung identifiziert zum Beispiel 16 CT GARMISCH 2020 Mutationen wie EGFR­ oder ALK, die das Tumorwachstum begünstigen. Mit der Bestimmung der Genexpression lässt sich ermitteln, wie viele Proteinliganden beim Tumorgewebe tatsächlich vorhanden sind. Je mehr Liganden da sind, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Therapie mit Checkpoint­Inhibitoren funktioniert. Bei Expressionsraten von über 50 Prozent ist eine gute Response zu erwarten. „Allerdings, und das macht es kompliziert, gibt es auch Patienten, die trotz niedrigerer PDL­Expres­ sion auf die Immuntherapie ansprechen“, so Schäfer­ Prokop. Onkologen sehen sich daher oft in der Pflicht, auch bei niedrigen Genex­ pressionen zumindest einen Therapieversuch zu machen. Hohe Erwartungen Nach Dekaden schlechter Therapierbarkeit und sehr ungünstiger Prognosen sehen vie­ le Kliniker in den Checkpoint­Inhibitoren ein potentes Mittel, um Lungenkarzinome mit deutlich größerem Erfolg zu therapieren. Aus bisher wenigen Monaten können in er­ folgreichen Fällen 12, 15 oder gar 18 Monate Prof. Dr. Cornelia Schäfer-Prokop arbeitet seit 2009 als Radiologin am Meander Medical Centre, Amersfoort (Niederlande) und darüber hinaus als Wissenschaftle- rin am Department of Radiology and Nuclear Medicine am Radboud University Medical Center in Njimegen. Zuvor war sie in Hannover (1993-1998), am AKH Wien (1998-2004) und AMC Amsterdam (2005-2009) tätig. Ihre Forschungsschwerpunkte liegen in der digitalen Radiographie, Computer-Aided Detection und Klassifi- kation und der Diagnostik interstitieller Lungenerkran- kungen. Sie ist bzw. war Mitglied des Editorial Boards von „European Radiology“, „Journal of Thorac Imgaing“, „Radiology“ sowie „Insights into Imaging“ und Mitglied der Fleischner Gesellschaft. seines gelegentlich pseudo­ bzw. hyperpro­ gressiven Verhaltens nicht aus. Denkbar ist die Zuhilfenahme der molekularen Bildge­ bung mit bestimmten PET­Tracern oder aber biomedizinische Mikrosysteme (BIOMICS), mit denen die Bilddaten ausgelesen werden. Schäfer­ Prokop selbst geht davon aus, dass eine Kombination verschiedener Informati­ onsquellen Abhilfe schaffen wird: „Die mo­ lekulare Bildgebung, aber auch die Analyse von Stoffen, die aus dem Blut gewonnen wer­ den, aus den Immunzellen oder aus immuno­ histochemischen Details vom Tumor selbst – all das ist denkbar.“ Unter Immuntherapie manchmal zunächst Progression Um das Ansprechen auf eine Lungenkrebs­ therapie zu evaluieren steht seit 2009 die Leitlinie RECIST zur Verfügung. RECIST 1.1 wird üblicherweise verwendet, um bei traditioneller Chemotherapie zu bestim­ men, inwiefern der Tumor respondiert oder nicht. Die Einschätzung beruht auf rein morphologischen Merkmalen, also dem Durchmesser bestimmter Target­Läsionen oder Lymphknoten und dem Auftreten neuer Läsionen. „Wenn das Tumorvolumen über einen bestimmten Prozentsatz hinaus zugenommen hat oder aber eine neue Läsi­ on detektiert wird, ist die Schlussfolgerung Veranstaltung Donnerstag, 23.01.2020, 11.45-12.05 Uhr Immunonkologie und Lunge Cornelia Schäfer-Prokop (Nijmegen, Niederlande) Session: Lunge Progression“, so die Expertin. Inzwischen hat sich herausgestellt, dass diese Kriterien für die Immuntherapie nicht funktionieren. Denn es ist zu beobachten, dass unter The­ rapie der Tumor in einigen Fällen zunächst größer wird, bevor er dann, Wochen später, deutlich schrumpft. Dafür gibt es zwei Er­ klärungsansätze: Bei der ersten Kontrolle hat das Immunsystem zwar begonnen, zu reagie­ ren, der Tumor aber noch nicht, so dass er weiterwächst. Oder die aktivierten T­Zellen infiltrieren den Tumor und die Mischung aus Tumor und Immunreaktion führt wie­ derum erst zu einer Vergrößerung des Tu­ morvolumens. Und erst bei einer zweiten Kontrolle stellt sich heraus, dass der Tumor geschrumpft oder die neue Läsion stabil ge­ blieben oder sogar kleiner geworden ist. Leitlinie RECIST zweimal angepasst Diese Beobachtungen haben dazu geführt, dass 2009 sogenannte irRC­Kriterien auf­ gestellt wurden. Danach kann erst dann von einer ‚confirmed‘ Progression gespro­ chen werden, wenn der Tumor nach min­ destens zwei konsekutiven Untersuchun­ gen um mindestens 20% Prozent größer geworden ist. 2017 wurden diese Kriterien nochmals angepasst (iRECIST). Aktuell wird auch dann noch von einer ‚unconfirmed‘, also nicht bestätigten Pro­ gression ausgegangen, wenn der Tumor bei der ersten Kontrolle größer geworden ist und eine neue Läsion aufgetreten ist. Eine ‚confirmed progression‘ liegt nur dann vor, wenn der Tumor bei einer nächsten Kont­ rolle weitergewachsen oder die Läsion ge­ wachsen ist oder aber eine zweite Läsion identifiziert wird. Schäfer­Prokop: „Wich­ tigstes Kriterium ist, dass sich die Zunah­ me des Tumors in einer zweiten Kontrolle durchgesetzt hat.“ Die Unvorhersehbarkeit – wächst der Tumor immer weiter oder wird er doch kleiner – macht es schwierig, zu ent­ scheiden, ob weiter behandelt werden soll oder nicht. Letztendlich beruht die The­ rapieentscheidung auf einem Zusammen­ spiel von klinischem Status, der Chancen­ Abschätzung des Onkologen, dem PD­L1­ Status, der histologischen Untergruppe und der Beurteilung des Radiologen. 