Digitale Perspektiven Auf dem Sprung in die Zukunft Wer wissen möchte, wohin sich die Wie sieht die Radiologie im Jahr 2030 aus? Sprechen Sie Daten? Durch die Verfügbarmachung und Zusam- menführung großer Datenmengen in Verbin- dung mit Künstlicher Intelligenz (KI) werden sich in Zukunft ganz neue Möglichkeiten medizinischen Erkenntnisgewinns ergeben. Das Forschungsgebiet der „Radiomics“ bil- det hier ein zentrales Stichwort, das die Kor- relation zwischen radiologischen, klinischen und molekularbiologischen Daten bezeichnet. „Dadurch erweitert sich die Perspektive des Ra- diologen natürlich deutlich. Er kann anhand vieler verschiedener Informationen noch bes- sere Diagnosen stellen, Therapiemöglichkeiten beurteilen und Prognosen stellen. Er wird da- mit zum Integrator von Informationen, die Maschinen ihm bereitstellen“, ist Märzendor- fer überzeugt. Dass andere Schnittstellenfächer wie die Labormedizin diese Integrationsfunk- tion übernehmen werden, bezweifelt der Ex- perte: „Im Vergleich zu anderen Disziplinen ist die Radiologie viel näher dran am Men- schen. Es gibt einen starken Trend hin zum mündigen Patienten, der sich über alle Kanäle informiert und wissen will, wie es um ihn steht und was für Optionen er hat. Ich kann mir gut vorstellen, dass die Radiologen zusammen mit den Klinikern eine zentrale Säule in dieser Patientenkommunikation bilden werden.“ Da Routinetätigkeiten in der Bildgebung und Be- fundung vermehrt von leistungsstarken Com- puterassistenten übernommen werden, ergeben sich hervorragende Chancen, die klassische Rolle des Radiologen zu erweitern und das Fach fit für die digitale Zukunft zu machen. Radiologie in den kommenden Jahren bewegt, der sollte das große Ganze sehen. Digitale Technologie bestimmen immer mehr unseren Alltag und machen auch vor der Medizin nicht halt. Das Gesundheits- wesen befindet sich bereits mitten in einem digitalen Transformationsprozess, der die me- dizinische Versorgung wie wir sie heute kennen auf den Kopf stellen wird. Walter Märzendor- fer berät Radiologen seit über dreißig Jahren zu technologischen Entwicklungen und Innovati- onen. Er ist überzeugt: Das Fach hat das Zeug, an der Spitze des digitalen Wandels zu stehen. In einem ersten Schritt wird die hochgra- dige Vernetzung, wie wir sie aus anderen Le- bensbereichen kennen, auch das Ge- sundheitswesen vollständig erfassen, prognostiziert der Branchenkenner: „Im Moment laufen zwar schon viele Prozesse in Praxen und Kliniken di- gital ab, die Daten bewegen sich aber noch in Silos. Das wird sich ändern. So wie wir es heute schon gewohnt sind, weltweit Zugriff auf unser Bank- konto zu haben, werden wir auch auf unsere Gesundheitsdaten zugreifen können, und zwar über den gesamt- en Lebenszyklus eines Individuums hinweg. Die Welle der Wearables wie beispielsweise Smartwatches wird di- ese Entwicklung weiter unterstützen. Hinzu kommt die wachsende Zahl an digital zugänglichen Populationsdaten, die dabei helfen werden, neues Wissen zu generieren.“ Walter Märzendorfer hat an der Universität Erlangen-Nürnberg Elektrotechnik studiert und ist seit 2019 Berater der Gesundheitsindustrie. Von 1985-2018 war er in unterschiedlichen Positionen bei Siemens tätig, zuletzt als Prä- sident der Sparten Diagnostic Imaging, Digital Services, Technology & Innovation der Siemens Healthineers AG. Seit 2009 ist er zudem Vizepräsident des Beratungsausschusses des Fraunhofer-Instituts für Digitale Medizin, MEVIS in Bremen. Veranstaltungshinweis: Samstag, 28. September 2019, 09:00-10:00 Uhr Raum: Rosenheim Session: Symposium 11 Radiologie im Jahr 2030 – Wie wird unsere Arbeit aussehen? Walter Märzendorfer (Erlangen) ten Menschen als Aufgabe vor sich. Radiologen waren auch schon immer technikaffin und ha- ben über die Jahre nicht nur die Innovationen in den Akquisitionsmodalitäten, sondern auch in der IT vorangetrieben. Die Radiologie war der erste Fachbereich, der sich mit Einführung der PACS-Systeme in den achtziger Jahren di- gitalisiert hat. Für viele industrielle Entwick- lungen sind sie der erste Ansprechpartner, denn es gibt heute kaum ein medizinisches Fach, in dem die Bildgebung nicht von zentraler Bedeu- tung ist. Deshalb steht die Radiologie ganz na- türlich im Zentrum von Informationsintegrati- on und Informationsaufbereitung. Für Gene- ralisten mit einem Hang zur Medizintechnik und zur Kommunikation mit Patienten und Kollegen bleibt sie ein hoch innovatives und zukunftsorientiertes Betätigungsfeld.“  Was muss passieren, um mehr Patientenorientierung zu erreichen? Um diese Kette zu durchbrechen, stützen wir uns auf den Patientennutzen und messen und belohnen den „Value“. Der Value hat in die- sem Konzept eine präzise Definition: outcome over cost, die medizinische Ergebnisqualität aus Sicht des Patienten steht im Verhältnis zu den Kosten, die man zum Erzielen der Qualität benötigt. Die Ergebnisqualität misst sich an Dingen, die für den Patienten klar und greif- bar sind, wie sein Überleben, seine Schmerz- freiheit, eine erhöhte Beweglichkeit, Fähigkeit zur Teilhabe am täglichen Leben, insgesamt die krankheitsspezifische Lebensqualität. Die gemessene Ergebnisqualität wird ins Verhält- nis zu den Kosten gestellt und den höchsten Wert erzielen die bestmöglichen Ergebnisse bei gleichzeitig geringsten Kosten. Ein gutes Beispiel für Kliniken, die den Patientennutzen erkennbar in den Vordergrund gerückt haben, sind die zertifizierten onkologischen Zentren. Sie konzentrieren sich auf bestimmte Organ- tumore und bringen alle beteiligten Fachleute in einem Tumorboard zusammen, um gemein- sam zu entscheiden, welches Therapiekonzept Ein Arzt gleicht die Kosten f ür das digitale Gesundheitssystem mit der Verbesserung der Patientenversorgung auf einer virtu- ellen Waage aus. Vom realen zum virtuellen Patienten Darüber hinaus wird das Zeitalter der moder- nen Digitalmedizin von der Modellbildung und Simulation geprägt sein, so Märzendor- fer. Der Trend kommt aus der Industrie 4.0, wo schon heute kaum ein Produkt mehr an den Start geht, ohne dass es vorher mittels Computersimulationen getestet wurde. Im medizinischen Bereich sind Forscher bereits in der Lage, ein realitätsgetreues Modellherz am Rechner zu erzeugen und mit den indivi- duellen Daten von Patienten zu personalisieren. Es entsteht ein digitaler Zwilling des Organs und – so sind die Hoffnungen – auch irgend- wann ein Zwilling, der den gesamten Körper des Patienten virtuell abbildet. Auf diese Weise ließen sich beispielsweise Risikoprofile erstel- len oder die Erfolgschancen bestimmter The- rapien genauer voraussagen. Basierend auf MR-Auf nahmen und EKG -Messungen gleichen die Digitalen Zwillinge in ihren physiologischen Eigenschaf ten dem Herzen des realen Pati- enten . Das Modell ermöglicht eine Planung, die Reaktionen auf die Behandlung vor einem Eing rif f zeig t . (Copyright: Sie- mens Healthineers) Radiologen im Zentrum des Geschehens Märzendorfer identifiziert gleich mehrere Gründe, warum der Radiologe prädestiniert dafür ist, in diesem hoch technologisierten Ar- beitsumfeld eine Schlüsselrolle einzunehmen: „Radiologen waren schon immer systemisch unterwegs. Trotz aller Spezialisierungen auf einzelnen Teilgebieten haben sie den gesam- „Value Based Health Care“ – Gesundheit vergüten Sprechen wir über Patientenorientierung statakrebs, der viele Männer betrifft. In seine Behandlung sind konservative und chirurgisch tätige Urologen, Labormediziner, Radiologen, Strahlentherapeuten und Onkologen involviert, die ihre fachspezifischen Untersuchungen und Therapien durchführen und sich danach mei- stens nicht mehr mit dem Patienten befassen. In der Regel weiß keiner der beteiligten Ärzte, ob der Patient Monate oder Jahre nach sei- ner Behandlung vom Krebs geheilt ist, unter schwerwiegenden Folgen der Erkrankung oder der Behandlung leidet, wie beispielsweise unter Impotenz, Inkontinenz, Darmschädigungen oder Angststörungen. Ob der Patient am Ende einer von vielen Bemühungen getragenen medi- zinischen Versorgung krebsfrei ist und Lebens- qualität genießt, spielt in unserem derzeitigen Vergütungssystem keine Rolle. im Gesundheitswesen, ist oft von „Value Based Health Care“ die Rede. Der Be- griff beschreibt eine Bewegung, die seit Mitte der 2000er Jahre neue Organisations- und Ver- gütungsformen entwickelt hat, die sich stärker am Patientennutzen, also der für einen Pati- enten erzielten Gesundheit orientieren. Dabei wird die Ergebnisqualität den Kosten gegen- übergestellt, die zur Erreichung der medizi- nischen Ergebnisse notwendig sind. Dr. Jens Deerberg-Wittram, Geschäfts- führer der RoMed Kliniken der Stadt und des Landkreises Rosenheim, erklärt wie man „Va- lue Based Health Care“ im deutschen Gesund- heitssystem mit Leben füllen kann. Wie ist das Gesundheitswesen bisher in Deutschland organisiert? Dr. Deerberg-Wittram: Um es mal zugespitzt auszudrücken: in einer Welt, die den Patienten- nutzen nicht in den Vordergrund stellt, stürzen sich Mediziner unterschiedlicher Fachrich- tungen und teilweise auch unterschiedlicher Denkschulen relativ unkoordiniert auf den Pa- tienten. Die Bezahlung orientiert sich dabei am Aufwand bzw. der Masse der Untersuchungen und Behandlungen. Ich nehme als Beispiel Pro- 2 radiologia bavarica 2019

Fokus Schlaganfall Mechanische Thromb ektomie: Die Grenzen werden ausgelotet Der große Durchbruch in der Behand- richtet Univ.-Prof. Dr. Hannes Deutschmann, Leiter der Klinischen Abteilung für Neurora- diologie, vaskuläre und interventionelle Radio- logie der Universitätsklinik für Radiologie an der Medizinischen Universität Graz. lung von Schlaganfällen liegt mittler- weile fast fünf Jahre zurück: Im ersten Halbjahr 2015 wurden fünf prospektiv rando- misierte Studien publiziert, die eine Überlegen- heit der mechanischen Thrombektomie beim Verschluss eines großen hirnversorgenden Ge- fäßes im Vergleich zur damaligen Standardthe- rapie, der IV-Thrombolyse, belegten. Seither hat sich einiges auf diesem Gebiet getan: Zum einen musste die flächendeckende Versor- gung in speziellen Zentren rund um die Uhr sichergestellt werden, zum anderen wurde die Methode selbst weiter verbessert, etwa durch die Kombination von Stent-Retriever und As- piration. Zudem wurde eine Reihe weiterer wissenschaftlicher Studien veröffentlicht, die zeigten, dass die Methode bei weit mehr Pati- enten angewandt werden kann, als dies in den ersten Studien gehandhabt wurde. „In diesen Untersuchungen wurden die Grenzen der me- chanischen Thrombektomie ausgelotet“, be- Der in seinen Augen wichtigste Fortschritt dabei ist die Ausweitung des Zeitfensters. Die ursprünglichen Studien zeigten, dass Patienten sechs bis acht Stunden nach Symptombeginn von der mechanischen Thrombektomie profi- tieren, während die IV-Lyse nur bis zu vierein- halb Stunden nach dem Gefäßverschluss etabliert ist. Mittlerweile haben zwei weitere Studien gezeigt, dass unter bestimmten Be- dingungen eine mechanische Thrombekto- mie noch deutlich später durchgeführt werden kann und dem Patienten einen Benefit bringt: bis zu 16 Stunden laut der DEFUSE 3-Studie, bis zu 24 Stunden laut der DAWN-Studie. „Trotz dieses erweiterten Zeitfensters hat die goldene Regel ,time is brain‘ nach wie vor ihre Gültigkeit“, betont Deutschmann. Schlag- Automatisierte Auswertung eines Schlaganfall-MRT (R A PID ®, Ischemaview /Medtronic) bei einem 53 -jährigen Patienten , der erst acht Stunden nach Auf treten der klinischen Symptomatik in die Notauf nahme gebracht wurde. Die dif f usionsgewichteten Bilder (linke Seite) zeigen einen Infarktkern mit einer Größe von 39 ml . Die Per f usionsbildgebung hin - gegen zeig t noch ret tbares, aber bereits kritisch minderper f undiertes Gewebe im Ausmaß von 118 ml . Dementsprechend war die Penumbra 9 0ml und das Mismatchverhältnis lag bei drei . Der Patient konnte noch er folg reich mechanisch thrombektomiert und in einem guten Allgemeinzustand mit nur leichten Einschränkungen (mR S 1) entlassen werden . anfallpatienten müssten also nach wie vor so rasch wie möglich einer Behandlung zugeführt werden. Man könne nun aber auch jene Pati- enten behandeln, die es aus unterschiedlichen Gründen nicht innerhalb des Sechs-Stunden- Fensters ins Krankenhaus geschafft haben. Ausweitung des Sechs- Stunden-Fensters „Wichtig dabei ist, dass eine erweiterte Bild- gebung mittels MRT oder CT durchgeführt wird“, unterstreicht Deutschmann. Das heißt, dass das Ausmaß des bereits bestehenden In- farkts – der Infarktkern – und entsprechend DEFUSE 3 auch das noch rettbare Hirngewe- be – die Penumbra – dargestellt werden müs- sen. Sowohl in der DAWN-, als auch in der DEFUSE 3-Studie zeigte sich, dass Patienten mit einem deutlichen Missverhältnis zwischen Infarktkern und klinischer Symptomatik bzw. zwischen Infarktkern und rettbarem Gewebe auch noch außerhalb des Sechs-Stunden-Fen- sters von einer mechanischen Thrombektomie profitieren. Auch in anderer Hinsicht wurde der Kreis der Patienten erweitert: In die ursprünglichen Studien waren nur Patienten eingeschlossen, die eine sehr schwere Symptomatik aufwiesen (NIHSS-Score >6). Dennoch gab es immer wieder Patienten, die zwar einen großen Gefäß- verschluss, aber zunächst eine nur milde Sym- Univ.-Prof. Dr. Hannes Deutschmann ist Inhaber des Lehrstuhls für Vaskuläre und Interven- tionelle Radiologie sowie stellvertretender Vorstand der Universitätsklinik für Radiologie an der Medizinischen Universität Graz. Der Neuroradiologe und interventionelle Radiologie, der sein Studium und seine Facharztprüfung in seiner Geburtsstadt Graz absolvierte, ist amtierender Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Neuroradiologie (ÖGNR) und Vizepräsident der Österreichischen Gesellschaft für Interventionelle Radiologie (ÖGIR). Seine klinischen Schwerpunkte sind interventionelle Neuroradiologie und interventionelle Radiolo- gie, seine Forschungsschwerpunkte umfassen die Diagnostik und endovaskuläre Behandlung von akuten Schlaganfällen sowie die endovas- kuläre Behandlung von zerebralen Aneurysmen und Stenosen. ptomatik hatten, weil das betroffene Hirnareal weiterhin durch Kollateralen versorgt wurde. Bei diesen Patienten kam es dann oft Stun- den später zu schweren Symptomen, wenn die Kollateralzirkulation schließlich doch noch zusammenbrach. „Daraufhin wurde damit begonnen, jeden großen Gefäßverschluss, auch wenn nur eine milde Klinik vorliegt, mechanisch zu thrombektomieren“, berichtet Deutschmann. Diese Vorgehensweise wurde mittlerweile in mehreren Studien und einer da- rauf basierenden Metaanalyse bestätigt. Auch was die Behandlung von Patienten betrifft, bei denen der Gefäßverschluss nicht im vorderen, sondern im hinteren Kreislauf auftritt, werden derzeit die Grenzen neu aus- gelotet. „Für die mechanische Thrombekto- mie im hinteren Kreislauf gibt es noch keine Evidenz aus randomisierten Studien“, erklärt Deutschmann. Vom laufenden BASICS-Tri- al liegen noch keine publizierten Ergebnisse vor, eine chinesische Studie wurde vorzeitig abgebrochen. Der Grund: de facto wird bei den meisten Patienten mit einem Gefäßver- schluss im hinteren Kreislauf eine mecha- nische Thrombektomie durchgeführt. „Diese Verschlüsse haben eine sehr schlechte Prognose, die Mortalität liegt teilweise über 50 Prozent. Wenn es unter diesen Umständen eine Metho- de gibt, mit der effektiv rekanalisiert werden kann, dann wird das einfach gemacht“, sagt Veranstaltungshinweis: Samstag, 28. September 2019, 12:30-12:45 Uhr Raum: Rosenheim Session: Symposium 15 – FFF Schlaganfall (Modul E) Aktuelle Studienlage zur mechanischen Thrombektomie mit besonderer Berücksichtigung des späten Zeitfensters Prof. Dr. Hannes Deutschmann (Graz) der Grazer Radiologe. Die Leitlinien jedenfalls besagen, dass Patienten mit akutem Basilaris- verschluss mit einer mechanischen Thrombek- tomie behandelt werden sollten, wenn keine Kontraindikationen vorliegen. Blutdruck darf nicht zu stark abfallen Das Ergebnis einer ganz aktuellen Studie, an der das Team von Deutschmann beteiligt war, besagt, dass ein Blutdruckabfall während der mechanischen Thrombektomie mit einem schlechten funktionellen Outcome assoziiert ist. Der Hintergrund: Ob die Patienten wäh- rend einer mechanischen Thrombektomie eine Allgemeinnarkose oder lediglich eine Analgo- sedierung erhalten sollen, wird kontrovers dis- kutiert. Es stand der Verdacht im Raum, dass Patienten mit Allgemeinnarkose schlechter ab- schneiden als Patienten, die nur sediert werden. „Wir haben uns gedacht: Vielleicht hängt es nicht von der Narkose an sich ab, sondern vom Abfall des Blutdrucks, der damit oft verbunden ist“, erzählt Deutschmann. Tatsächlich zeigte sich in der untersuchten Patientenkohorte, bei der der Blutdruck während der Thrombekto- mie durchgehend überwacht wurde, dass ein Abfall des mittleren arteriellen Blutdruckes un- ter 60 mm Hg während der Thrombektomie mit einem schlechteren klinischen Zustand nach drei Monaten assoziiert war. „Man sollte unbedingt auf diesen Parameter achten und Vorsorge tragen, dass der Blutdruck während der Thrombektomie nicht zu stark abfällt“, be- tont Deutschmann abschließend.  Schlaganfall: In Bayern kommt die Hilfe aus der Luft Bei einem Schlaganfall sind die Wege Isar der Technischen Universität München und dem Städtischen Klinikum München Harla- ching, die derzeit 13 Kliniken in Oberbayern, Niederbayern und der Oberpfalz per Hub- schrauber anfliegen und die Schlaganfallver- sorgung vor Ort vornehmen. Auf diese Weise kann die Zeitspanne bis zur Behandlung um gut 80 Minuten verkürzt werden. Ein weltweit einzigartiges Pilotprojekt. Zeit wird um ein Vielfaches reduziert Margit Winkel, stellvertretende MTRA-Lei- tung und Lehr-MTRA im RoMed Klinikum Rosenheim, war bei dem ersten Thrombekto- mie-Eingriff der ‚Flying Docs‘ in ihrer Klinik dabei: „Bisher mussten wir unsere Patienten immer zur Schlaganfallbehandlung nach München schicken. Dadurch ging wertvolle Zeit verloren. Jetzt kommen die erfahrenen Interventionalisten per Hubschrauber zu uns, wodurch viel Zeit gespart wird.“ Sobald die Diagnose „ischämischer Schlaganfall mit Gefäßverschluss“ gesichert ist, rufen Winkel und ihre Kollegen das TEMPiS-Team an und schicken die CT-Aufnahmen nach München. Die Experten vor Ort entscheiden dann, ob eine mechanische Thrombektomie für den Das Flying Intervention Team auf dem Weg zu einem Patienten von der Erstdiagnose bis zur erfolgreich durchgeführten Thrombektomie oder Lysetherapie manchmal lang, insbesondere wenn der Patient im ländlichen Raum mit dem Krankenwagen in zum Teil viele Kilometer weit entfernte Interventionszentren gefahren werden muss. Um da Abhilfe zu schaffen, haben die Experten vom Telemedizinischen Schlaganfall-Netzwerk (TEMPiS) in Südost- bayern im Februar 2018 das „Flying Interventi- on Team“ (FIT) ins Leben gerufen. Dabei han- delt es sich um ein Team an interventionellen Neuroradiologen aus dem Klinikum rechts der 4 radiologia bavarica 2019

Fokus Schlaganfall Auf falscher Fährte Diagnostik mit Hindernissen – Stroke Mimics und kindlicher Schlaganfall Wenn es bei einem Kind aussieht wie ein Schlaganfall und sich aus- wirkt wie ein Schlaganfall, dann ist es doch sicher auch ein Schlaganfall – oder? Ganz so einfach ist es nicht immer, warnt Prof. Dr. Claus Zimmer, Professor für Neuroradio- logie an der TU München und Ärztlicher Di- rektor der Abteilung für Neuroradiologie am Klinikum rechts der Isar. So genannte Stroke Mimics können Notfallmediziner in die Irre führen – mit gravierenden Konsequenzen für den kleinen Patienten. Auf dem Bayerisch- Österreichischen Röntgenkongress verrät der Experte, wie man vermeintliche Schlaganfälle bei Kindern richtig deutet und erläutert, wa- rum auch Minderjährige durch Schlaganfälle in Gefahr sind. „Für Symptome, die erst ein- mal primär auf einen Schlaganfall hindeuten, kann es eine ganze Reihe anderer Ursachen ge- ben“, erklärt Prof. Zimmer. Dazu zählen Mi- gräne, zerebrale Entzündungen/MS und Into- xikationen, aber auch Krampfanfälle, etwa bei einem Hirntumor. „Wenn jemand Lähmungs- erscheinungen oder Sensibilitätsstörungen hat, plötzlich undeutlich spricht, dann denken die meisten zuerst an einen Schlaganfall. Gerade bei Kindern handelt es sich jedoch sehr oft, in bis zu 50% der Fälle, um einen Stroke Mimic.“ Wertvolle Hinweise aus dem CT- und/oder MRT-Bild Mit der richtigen Bildgebung lässt sich das Mimikry jedoch schnell durchschauen: „Die Bewusstsein für den kindlichen Schlaganfall schärfen Besonders bei Kindern werden Schlaganfälle oft sehr spät erkannt: „Der kindliche Schlagan- fall ist sehr selten. Etwa 270.000 Schlaganfälle ereignen sich pro Jahr in Deutschland bei Er- wachsenen, bei Minderjährigen sind es weniger als 1000. Das trägt leider dazu bei, dass bei Eltern, dem niedergelassenen Arzt oder in der Notaufnahme, viel zu selten an dieses Krank- heitsbild gedacht wird“, sagt Zimmer. Dadurch verzögern sich Diagnostik und Therapie. Stu- dien belegen, dass in den meisten Fällen ein Schlaganfall beim Kind erst nach 24 Stunden richtig diagnostiziert wird – bei Erwachsenen erfolgt die Diagnosestellung ca. drei bis vier Stunden nach Symptombeginn.“ Dann ist es oft zu spät. Die Folgen sind nicht zu unter- schätzen: „Früher war man der Ansicht, dass ein Schlaganfall bei Kindern nicht so schlimm sei, weil das junge Gehirn eine höhere Plastizi- tät hat als das eines Erwachsenen und die pri- mären Defizite schnell kompensiert werden können. Heute weiß man, dass dem nicht so ist und auch beim Kind nach einem Schlag- anfall meist lebenslange Ausfälle motorischer oder kognitiver Art zurückbleiben. Zwei Faktoren erschweren die schnelle und richtige Diagnose: Zum einen ist die Sympto- matik umso unspezifischer, je jünger der Pa- tient ist. „Häufig sind die ersten Anzeichen Kopfschmerzen oder zerebrale Krampfanfälle, seltener Bewusstseinsstörungen wie Schläfrig- FL A IR (li) und T 1w (re.) nach K M (Black Blood Sequenz). Kortikaler Infarkt im R ahmen einer Varizellen-Enzephalitis/ Vaskulitis (roter Kreis). 13 -jähriges Mädchen . CCT (li . oben), MRT T2* w (re. oben), MR-TOF (li . unten , DS A re.unten). Thalamusblutung mit Einbruch in das Ventikelsystem . Stenose / Verschluss der A . cerebri media mit netzartiger Kollateralisierung (rote P feile). 17-jähriges Mädchen ( Japanerin) mit Moyamoya-Erkrankung. Prof. Dr. med. Claus Zimmer ist Professor für Neuroradiologie an der TU München und Ärzt- licher Direktor der Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Neuroradiologie am Kli- nikum rechts der Isar. Sein Forschungsschwer- punkt liegt auf der Diagnostik und minimal- invasiven, kathetergestützten Therapien von Erkrankungen des zentralen und peripheren Nervensystems. Der Neuroradiologe beschäf- tigt sich intensiv mit der Weiterentwicklung funktioneller Bildgebungstechniken zur Sicht- barmachung von Erkrankungen des Gehirns auf zellulärer und molekularer Ebene. Er ist Autor und Co-Autor von über 300 wissenschaftlichen Beiträgen in diversen Fachzeitschriften, Mit- herausgeber des Journals Clinical Neuroradiolo- gy sowie Gutachter für zahlreiche Zeitschriften, Drittmittelgeber (DFG u.a.) und Gerichte. Veranstaltungshinweis: Samstag, 28.09.2019, 12:15-12:30 Uhr Raum: Rosenheim Session: FFF Schlaganfall (Modul E) Stroke Mimics, kindlicher Schlaganfall Prof. Dr. Claus Zimmer (München) bordiagnostik eine wichtige Rolle, denn hinter einem Schlaganfall verstecken sich beim Kind Infektionen (z. B. Windpocken oder Masern), aber auch angeborene Blutgerinnungsstö- rungen, gibt der Neuroradiologe zu bedenken. Häufig liegen auch kardiale Ursachen wie Herzrhythmusstörungen einem kindlichen Schlaganfall zugrunde. Weil kindliche Schlaganfälle so selten sind, gibt es keine evidenzbasierten Richtli- nien zu deren Behandlung. „Das ist immer eine Einzelfallentscheidung.“ Grundsätzlich wird jedoch, wie bei einem Erwachsenen, mit systemischer Lysetherapie oder katheterba- sierter Thrombektomie behandelt. Auch die Erfolgsrate der Therapie ist vergleichbar, so Zimmer abschließend: „Dafür ist allerdings entscheidend, den Schlaganfall bei Kindern immer im Hinterkopf zu behalten. Denn auch  hier gilt: time is brain“. Schlaganfall – Warum der Umweg oft viel Zeit spart Time is brain“ ist nicht die ganze Wahr- lich mithilfe der Computertomographie. „In unserem Klinikum stellen wir per CT-Perfusi- on fest, welches Gefäß verschlossen ist“, erklärt Voit-Höhne. „Das gibt uns wichtige Hinweise, welche Areale bereits irreparabel geschädigt und welche noch zu retten sind.“ Ist das geklärt, kann die adäquate Therapie eingeleitet werden. Eines der heute wirksamsten Verfahren, das Klinikern bei der Schlaganfall-Behandlung zur Verfügung steht, ist die mechanische Throm- bektomie. Diese Technik ist seit 2015 etabliert heit, die so häufig zitiert wird, wenn es um den Schlaganfall geht: In seinem Vortrag auf dem Bayerisch-Österreichischen Röntgenkongress erklärt Dr. Heinz Voit-Höh- ne, Facharzt für Radiologie in der Abteilung für Neuroradiologie am Klinikum Nürnberg Süd, warum Geschwindigkeit bei der Versor- gung von Schlaganfallpatienten zwar wichtig, aber längst nicht alles ist und welche Möglich- keiten moderne neuro-interventionelle Verfah- ren bieten. Für eine effektive Behandlung muss zunächst festgestellt werden, welches Hirnareal präzise betroffen ist. Das geschieht grundsätz- Patient , sieben Stunden nach Schlaganfall in die Klinik eingeliefert: Bild 1a: im linken oberen Bild deutliche Flussreduktion (violet t im linken vorderen Stromgebiet) erkennbar. Bild 1b: (CBV = zerebrales Blutvolumen) dieselben Veränderungen , diese Gehirnareale sind unret tbar verloren . 1a 1b 2a CT zeigt an, ob ein Gefäßverschluss oder eine Hirnblutung – und damit ein Schlaganfall – vorliegt. Das bringt einen häufig bereits auf die richtige Spur. Allerdings bietet die MRT- Bildgebung insbesondere bei Kindern meist signifikante Vorteile und nicht nur auf Grund der fehlenden Strahlenexposition. Einen klei- nen MS-Herd oder eine Varizellen-Enzepha- litis (Abb. 1), die Schlaganfall-ähnliche Sym- ptome hervorruft, werden in der Regel in der CT-Bildgebung nicht richtig erkannt eingeord- net“. In einzelnen Fällen muss man auf eine konventionelle Angiographie-Untersuchung (DSA) zurückgreifen (Abb. 2). Zimmer: „Zeigt der Patient, bedingt durch einen Migräneanfall, Schlaganfall-ähnliche Symptome wie z. B. Sprachstörungen, ist das im ersten Moment natürlich bedrohlich. Aber jeder weiß, dass eine solche Attacke meist nach wenigen Minuten vorbei ist.“ Anders liegt der Fall, wenn tatsächlich ein bei Kindern sehr seltener Schlaganfall vorliegt, die Mediziner ihn aber nicht als solchen identi- fizieren. „Das ist ungleich gefährlicher“, betont der Experte. 6 radiologia bavarica 2019 keit – das alles kann jedoch auf viele Ursachen zurückgehen.“ Klassische Schlaganfall-assozi- ierte Symptome wie Hemiparesen, Sprach- und Motorikstörungen treten bei Erwachsenen viel häufiger auf und erleichtern die Stellung der richtigen Diagnose. Zum anderen liefert die CT-Bildgebung (einschließlich CT-Angiographie) bei Er- wachsenen zwar zuverlässige Ergebnisse, bei Kindern jedoch nicht. „Hier sollte möglichst frühzeitig die MRT-Bildgebung herangezo- gen werden, weil der kindliche Schlaganfall mit ihr wesentlich besser zu diagnostizieren ist und die MRT keine Strahlenbelastung verur- sacht. Entzündungen der Gefäße (Vaskulitis) z. B. im Rahmen einer Masernerkrankung mit anschließendem Schlaganfall kann man, wenn überhaupt, nur mittels MRT erkennen.“ „Es ist wichtig, das Bewusstsein dafür zu schärfen, dass auch Kinder Schlaganfälle erlei- den können“, appelliert Zimmer. „Besteht auch nur der leiseste Verdacht, sollte eine MRT-Bild- gebung initiiert und das Kind schnellstmöglich in ein spezialisiertes Zentrum gebracht werden.“ Dort spielt neben der Bildgebung auch die La-

für sollten die Notärzte und Rettungswagen- Fahrer sensibilisiert und entsprechend geschult werden.“ Vor allem in ländlichen Gegenden, in denen die Wege zur Klinik weit sein können, ist dieses Wissen entscheidend. Einige Länder experimentieren bereits mit Computersyste- men, die automatisch den optimalen Versor- gungsweg für Schlaganfallpatienten berechnen. „Davon ist Deutschland noch weit entfernt“, so Voit-Höhne abschließend. „Hier wäre schon viel erreicht, wenn es eine differenziertere Klas- sifizierung der 270 Stroke Units gäbe – denn längst nicht alle diese Zentren können eine Thrombektomie durchführen.“  Veranstaltungshinweis: Freitag, 27. September 2019, 15:00-15:20 Uhr Raum: Bayern Session: MTRA 4 – Post Stroke Schlaganfall – und jetzt? Dr. Heinz-Leonhard Voit-Höhne (Nürnberg) Data Science A Hauptsache schnell? Eine Milchmädchenrechnung Fast noch wichtiger als die Art der Behandlung ist das Zeitfenster, in dem die Versorgung eines Schlaganfalls beginnt. Hier begehen manche Notärzte einen Denkfehler: „Der bekannte Satz ‚Time is brain‘ ist völlig richtig: Je schnel- ler eine Behandlung erfolgt, desto weniger Schäden behält der Patient zurück“, betont der Experte. Und bei einem ausgeprägten Schlag- anfall mit einem NIHSS von 10 oder höher ist die Thrombektomie inzwischen verpflich- tend, da die Wahrscheinlichkeit eines Gefäß- verschlusses extrem hoch ist. Viele kleinere Krankenhäuser führen dieses Verfahren je- doch gar nicht durch. Betroffene sollten also sofort – und ohne Umwege – in ein speziali- siertes Zentrum gefahren werden, plädiert Voit- Höhne. „Das gilt auch dann, wenn es nicht das nächstgelegene Haus ist. Die längere Zeit beim Transport steht in keinem Verhältnis zur Verzögerung, wenn der Patient umverlegt wer- den muss. Zählt man alles zusammen, gehen dabei mindestens drei Stunden verloren. Da- Patient vor Throm- bektomie mit Verschluss des M1- Seg mentes der A . cerebri media rechts (A). Patient nach Thrombektomie mit vollständig ent ferntem Thrombus und nun wieder per f undierter M1 (B). B Der aus der oberen Abbildung ent fernte Thrombus aus dem M1- Seg ment rechts mit dem verwendeten Stentretriever, der den Thrombus gefasst hat und danach mit dem Thrombus aus dem Gefäß gezogen wurde. Clinical Data Science: gute Antworten auf relevante Fragen Mehr Informationen aus Daten zu gewinnen und die daraus resultie- renden Erkenntnisse in die klinische Praxis zu überführen: Zu diesem Zweck setzt der Clinical-Data-Science-Schwerpunkt an der Klinik und Poliklinik für Radiologie am Klinikum der Universität München auf ma- schinelles Lernen. „Die Digitalisierung ist in der Radiologie schon sehr weit fortgeschritten – das bedeu- tet, dass die großen Datenmengen, die z.B. in der Bildgebung generiert werden, gut zugäng- lich sind“, weiß Dr. Michael Ingrisch, Head of Clinical Data Science an der Klinik und Poliklinik für Radiologie am Klinikum der Universität München: „Nun geht es darum, diese Daten möglichst gut zu nutzen.“ Dazu müssen diagnostische Informationen aus der Bildgebung, dem Labor, der Pathologie, oder auch Bereichen wie Genetik, Proteomics, Me- tabolomics und anderen zusammengeführt, miteinander verknüpft und im Hinblick auf die relevanten Parameter und natürlich die kli- nischen Endpunkte ausgewertet werden. „Für die Analyse von solchen hochdimensi- onalen Datensätze stellt die Data Science heute leistungsfähige Algorithmen aus dem Bereich der Künstlichen Intelligenz und dem machi- ne learning bereit. Damit können wir mehr Information als bisher aus Daten extrahieren, tiefere Einblicke gewinnen und letztlich thera- peutische Entscheidungen auf einer möglichst fundierten Basis treffen“, bekräftigt Ingrisch. Clinical Data Science – was ist das eigentlich? Clinical Data Science meint dabei alle Akti- vitäten in der Radiologie, die mit Künstlicher Intelligenz – wozu eben auch maschinelles Ler- nen gehört – zusammenhängen. Deren Ein- satzmöglichkeiten beginnen bei der Bildrekon- struktion und reichen weiter über die Bildin- terpretation, die Datenintegration, bis zur A: Tumor - Seg mentierung B: Seg mentierung der gesamten Leber Dr. Michael Ingrisch ist Head of Clinical Data Science an der Klinik und Poliklinik für Radiolo- gie am Klinikum der Universität München. Der Physiker, der bereits als PhD-Student an die Münchner Universitätsklinik kam, ist speziali- siert auf die multiparametrische Auswertung von radiologischen Bilddaten sowie auf dyna- mische kontrastverstärkte MRT zur Quantifi- zierung der Hämodynamik in verschiedenen Organen und Geweben. Der von ihm geleitete Schwerpunkt Clinical Data Science umfasst alle Aktivitäten in der Radiologie, die mit Künstli- cher Intelligenz zusammenhängen. Diagnose, Prognose sowie Therapieentschei- dung. Voraussetzung dafür ist freilich Inter- disziplinarität. Im Rahmen des Clinical-Da- ta-Science-Schwerpunkts an der Klinik und Poliklinik für Radiologie – eine Initiative des Physikers Ingrisch und des Radiologen Prof. Dr. Clemens Cyran – arbeiten Radiologen, Physiker, Datenwissenschaftler und Informa- tiker eng zusammen. Nur so sei es möglich, Produkte zu entwickeln, mit denen Radiolo- gen auch etwas anfangen können: „Eine Ant- wort auf eine irrelevante Frage zu liefern, bringt nichts für den klinischen Alltag. Das passiert aber leicht, wenn man nicht in engem Kontakt mit den Klinikern steht“, sagt Ingrisch. Das Erfolgsrezept sind präzise Antworten auf klinisch relevante Fragen: Dem Münch- ner Physiker und seinem Team ist es zum Bei- spiel gelungen, mit maschinellem Lernen das Ansprechen einer Radioembolisation bei Pa- tienten mit Lebertumoren gut vorherzusagen [doi: 10.2967/jnumed.117.200758]. Dazu stüt- zen sie sich auf ganz gewöhnliche prätherapeu- tische Parameter. Es stellte sich unter anderem heraus, dass z.B. die Level von Cholinesterase und Bilirubin im Blut großen Einfluss auf die Überlebenszeit der Patienten haben. „Vor allem konnten wir durch den machine-learning-An- satz einen stark nichtlinearen Einfluss dieser Parameter identifizieren – das wäre uns mit herkömmlichen Methoden nicht gelungen“, berichtet Ingrisch: „Künftig können wir auf dieser Basis Therapieentscheidungen mögli- cherweise genauer zu treffen.“ Ein anderes Machine-Learning-Modell der Münchner Forscher hat bestätigt, dass 8 radiologia bavarica 2019 A B

Geheimnis Lungenzysten Lungenzysten: einfaches Bild – viele Ursachen Unter Zysten versteht man normaler- weise flüssigkeitsgefüllte Hohlräume. In der Lunge allerdings ist das anders: Lungenzysten sind dünnwandige Höhlen, die mit Luft gefüllt sind. Sie treten häufig auf, wobei es sich meist um einen Zufallsbefund handelt. „Im Leben eines Radiologen gibt es spannendere Themen als Lungenzysten – aber wenn man eine findet, lohnt es sich, über die Ursache nachzudenken“, bekräftigt Univ.- Prof. Dr. Gerhard Mostbeck, ehemaliger Vorstand des Instituts für diagnostische und interventionelle Radiologie am Wilhelminen- spital in Wien. Was hinter einer Lungenzyste steckt, ist gar nicht so einfach herauszufinden. Most- beck bezeichnet Lungenzysten daher als „di- agnostisches Chamäleon“. Im Rahmen seines Vortrages beim Bayerisch-Österreichischen Röntgenkongress präsentiert der Wiener Ra- diologe eine Systematik, mit deren Hilfe man beim Vorliegen dieser morphologischen Ver- änderung gut zur richtigen Diagnose kommt. Zysten können einzeln oder in gehäufter Form auftreten. Singuläre Zysten der Lunge sind in der CT ein häufiger Zufallsbefund, bis zu acht Prozent der untersuchten Patienten, die älter als 40 Jahre sind, haben eine Zyste. Die Prävalenz nimmt mit dem Alter zu. „Hier ist es wichtig, zystischen Lungenkrebs von simplen, harmlosen Zysten zu unterscheiden“, betont Mostbeck. Kriterien für diese – überwiegend Adenokarzinomen entsprechenden – malignen Zwei simple Lungenzysten (zarte Wand , glat t beg renzt) im rechten Unterlappen . CT-Zufallsbef und . Zysten sind Unregelmäßigkeiten der Zysten- wand, Septierungen und Knoten der Wand und Milchglas-Muster um die Zyste. Die häufigste Ursache für multiple Lun- genzysten ist wahrscheinlich eine Chronisch Obstruktive Lungenerkrankung (COPD), die laut Weltgesundheitsorganisation WHO zu den häufigsten Erkrankungen weltweit ge- hört. Hier sind Bronchiektasen häufig, also sackförmige oder zylindrische Ausweitungen der mittelgroßen Atemwege. Bronchiektasen können allerdings auch angeboren sein. Es gibt aber auch äußerst seltene Erkran- kungen, die mit multiplen Lungenzysten ein- hergehen. „Diese sollte man als Radiologe zu- mindest einmal gesehen haben – dann erkennt man diese multiplen Zysten, sobald man sie abermals vor sich hat“, betont Mostbeck. Seltene Erkrankungen Eine dieser Erkrankungen ist die fast aus- schließlich bei Rauchern auftretende adulte pulmonale Langerhans-Zell-Histiozytose (PLCH). Es handelt sich um eine seltene histi- ozytäre Lungenerkrankung mit Ansammlung von Langerhans-Zellen und anderen Entzün- dungszellen in den kleinen Atemwegen unter Bildung nodulärer entzündlicher Herde. Diese typischen zystischen Veränderungen treten vor allem in den Oberlappen im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung auf, in der frühen Zahlreiche, dif f us verteilte Lungenzysten bei Lymphangioleio- myomatose (L A M). Univ.-Prof. Dr. Gerhard Mostbeck war bis Mai dieses Jahres Vorstand des Instituts für diagnostische und interventionelle Radiologie am Wilhelminenspital in Wien und des Instituts für Röntgendiagnostik am Otto-Wagner-Spital, ebenfalls in der österreichischen Hauptstadt. Seine klinisch-radiologischen Schwerpunkte liegen im Bereich der Thorax-Radiologie, der Radiologie des Abdomens, der urogenitalen Radiologie sowie der Mamma-Diagnostik und der Radiologie in der Onkologie. Die wissen- schaftlichen Schwerpunkte des Facharztes für Radiologie, der von 2006 bis 2008 Präsident der Österreichischen Röntgengesellschaft und von 2002 bis 2005 Präsident der Österreichi- schen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (ÖGUM) war, liegen in der Thoraxradiologie und Radiologie in der Onkologie. Krankheitsphase erfolgt die Diagnose durch den Nachweis charakteristischer nodulärer Muster im Röntgenbild oder im hochauflö- senden Thorax-CT. Wenn die Patienten mit dem Rauchen aufhören, bildet sich die Erkran- kung meist teilweise oder sogar vollständig zu- rück. Bei einigen Patienten schreitet die Krank- heit aber trotz Beenden des Rauchens fort. Eine zweite seltene Erkrankung die mit dem Auftreten von Lungenzysten verbunden ist, ist die Lym- ph a n g ioleiomyom ato s e (LAM). Diese wird durch ei- nen spontan erworbenen oder vererbten Gendefekt verur- sacht. In der Folge kommt es zu einer überschießenden Wu- cherung glatter Muskelzellen in Lymphgefäßen und Bron- chialwegen, die das gesunde Lungengewebe zerstören. In der High-Resolution-CT sind hier diffus verteilte, dünnwan- dige Zysten die zentralen radi- ologischen Diagnosekriterien. Die Therapie beschränkt sich meistens auf die Behandlung Veranstaltungshinweis: Freitag, 27. September 2019, 10:30-10:45 Uhr Raum: Chiemgau Session: Symposium 2 – Differentialdiagnose von Lungen- erkrankungen Zystische Lungenerkrankungen – ein diagnostisches Chamäleon Prof. Dr. Gerhard Mostbeck (Wien) der Symptome, am häufigsten in Form einer Langzeit-Sauerstofftherapie. Noch eine seltene Erkrankung, die mit der Bildung von typischen Zysten einhergeht, ist die Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie. „Frü- her ist diese Erkrankung oft bei AIDS-Kran- ken aufgetreten“, erinnert sich Mostbeck. Mit der Etablierung der antiretroviralen Kombi- nationstherapie, seit der – zumindest in Mit- teleuropa – kaum mehr ein HIV-Infizierter das AIDS-Vollbild entwickelt, sind auch die Zahlen der Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie deutlich zurückgegangen.  Pankreaskarzinom: Staging ist nicht gleich Re-Staging Das Adenokarzinom des Pankreas gehört Auffinden von Peritonealkarzinosen Zum Staging gehört auch das Auffinden von Peritonealkarzinosen – also von diffusen Metasta sierungen im Bauchraum – oder von Fernmetastasen. Dafür kommen in er- ster Linie die CT bzw. auch 18F-FDG-PET/ CT zum Einsatz; für die Beurteilung von Le- bermetastasen auch die MRT, insbesondere unter Verwendung von leberspezifischem Kontrastmittel und diffusionsgewichteten Sequenzen. Peritonealkarzinosen oder Fern- metastasen sprechen gegen eine Operation. „Wenn der Tumor grundsätzlich resektabel ist, aber bereits Fernmetastasen oder eine Peritonealkarzinose vorhanden sind, ist eine Operation nicht mehr zielführend, da keine Verbesserung der Prognose zu erwarten ist“, erklärt Schöllnast. Beim lokal begrenzten Pankreaskarzinom steht laut aktueller Leitlinien die Operation an erster Stelle, eine neoadjuvante Chemo- therapie verbessert die Überlebensraten. Bei lokal fortgeschrittenem Pankreaskarzinom ohne Fernmetastasen, so die unter anderem von der Deutschen Gesellschaft für Hämato- logie und Medizinische Onkologie (DGHO) sowie der Österreichischen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (OeGHO) ausgearbeiteten Leitlinien, kann eine Gruppe von Patienten mit lokal fortge- schrittenem Pankreaskarzinom bezeichnet, die zwar operiert werden können, aber ein höheres Rezidivrisiko solche mit eindeutiger Resektabilität haben. Ob der Tumor operabel ist oder nicht, hängt vor allem davon ab, wel- che vaskulären Strukturen betroffen sind und in welchem Ausmaß Arterien bzw. Venen mit Tumorzellen infiltriert sind. Dabei spielt auch eine Rolle, welche anatomische Normvariante in Bezug auf die vaskuläre Versorgung vorliegt. zu den Malignomen mit der höchsten krebsspezifischen Mortalität. Thera- pie und Prognose des Pankreaskarzinoms sind abhängig vom Krankheitsstadium bei Erstdi- agnose. „Ob operiert werden kann oder nicht, entscheidet letztlich der Chirurg – aber bei der Entscheidungsfindung hat die Radiologie einen hohen Stellenwert“, betont Univ.-Prof. Dr. Helmut Schöllnast, stellvertretender Lei- ter der Klinischen Abteilung für allgemeine radiologische Diagnostik der Medizinischen Universität Graz. Das lokale Staging, also die Beurteilung des Ausmaßes der lokalen Ausdehnung des Tumors, erfolgt in erster Linie mittels CT. Ein Pankreaskarzinom kann als resektabel, „Bor- derline resektabel“ oder nicht resektabel beur- teilt werden. Als „Borderline resektabel“ wird Veranstaltungshinweis: Freitag, 27. September 2019, 15:45-16:00 Uhr Raum: Chiemgau Session: Symposium 7 – Leber/ Pankreas Staging und Re-Staging des Pankreaskarzinoms Prof. Dr. Helmut Schöllnast (Graz) 10 radiologia bavarica 2019 A Mehrphasen- CT zum Staging eines Pankreaskarzinoms. Coronale Reformatierung in der arteriellen Phase (A) und der portalvenösen Phase (B). Es zeig t sich eine zirkuläre Tumorumscheidung des Truncus cöliakus (A , langer P feil) und der Arteria mesenterica superior (A , kurzer P feil). Die Vena portae ist ebenfalls zirkulär umschieden mit Gefäß- abbruch (B , P feil). Der Bef und spricht f ür Inoperabilität . B

Rektum interdisziplinär Staging des Rektum- karzinoms Änderungen der Stuhlgewohnheiten, des Rektumkarzinoms neu hinzugekommen: Bei einem wandüberschreitenden Wachstum dringt der Tumor in benachbarte Gefäße ein und kann entlang dieser Gefäße weiter infil- trieren. Das betrifft etwa ein Drittel der Pati- enten; diese haben dann ein vier- bis fünfmal höheres Metastasierungsrisiko. „Diese Pati- enten unterscheiden sich deutlich hinsichtlich Therapie und Prognose von EMVI-negativen Patienten“, erläutert Kulinna-Cosentini die Konsequenz dieses Befundes. Cosentini die Notwendigkeit dieser Unter- scheidung. („fortgeschritten“ und „früh“ bezie- hen sich auf die Eindringtiefe, Anm. der Red.) Die Wiener Radiologin nennt einen wei- teren Aspekt des Stagings, der über eine her- kömmliche TNM-Klassifikation hinausgeht: „Der Radiologe muss unbedingt die Infiltrati- on in die mesorektale Faszie beschreiben.“ Die mesorektale Faszie ist jene Struktur, die das Fettgewebe um das Rektum umgibt. „Wenn hier eine Infiltration durch den Tumor vorliegt, muss ebenfalls vor der Operation eine neoadju- vante Therapie durchgeführt werden, um den Tumor lokal zu verkleinern“, sagt Kulinna-Co- sentini. Außerdem ist das Risiko eines lokalen Rezidivs höher, wenn der Tumor primär die mesorektale Faszie befallen hat. Auch die extramurale vaskuläre Infiltration (EMVI) ist in den Guidelines zur Diagnose MRT ist Standard Standardmethode beim Staging des Rektum- karzinoms ist die Magnetresonanztomogra- phie. „Die MRT bietet als einzige diagnos- tische Methode die Möglichkeit, die Infiltrati- on in die mesorektale Faszie zu bestimmen und die extramurale vaskuläre Infiltration zu de- tektieren“, unterstreicht Kulinna-Cosentini. In der Praxis jedoch wird das mitunter anders ge- handhabt: „Das MR-Gerät steht im klinischen Alltag oft nicht schnell genug zur Verfügung. Dann wird alternativ ein CT durchgeführt“, ungewollte Gewichtsabnahme, Lei- stungsknick, Schmerzen: Aufgrund seiner unspezifischen Symptome erfolgt die Diagnose eines Rektumkarzinoms meistens relativ spät. „In 20 bis 25 Prozent der Fälle hat der Tumor zum Zeitpunkt der Diagno- se bereits metastasiert“, weiß Priv.-Doz. Dr. Christiane Kulinna-Cosentini, Fachärztin an der Klinischen Abteilung für Allgemeine Radiologie und Kinderradiologie der Universi- tätsklinik für Radiologie und Nuklearmedizin an der Medizinischen Universität Wien. Weil aber beim Rektumkarzinom die Resektion des Primärtumors auch im fortgeschrittenen Stadi- um zentrales Element der Therapie ist, kommt dem Staging auch in diesen Fällen entschei- dende Bedeutung zu. Bis vor Kurzem folgte das Staging dem klassischen TNM-Schema: Ermittelt wurden Größe und Ausdehnung des Tumors (T), Zahl und Lage der befallenen Lymphknoten (N, für engl. „nodes“) sowie das Vorhandensein etwai- ger Fernmetastasen (M). „Das hat sich in den letzten Jahren grundlegend geändert“, betont Kulinna-Cosentini. So wird das T3-Stadium, wenn sich der Tumor bereits über die Muskel- schicht unterhalb der Schleimhaut hinaus in die Subserosa oder das Fettgewebe ausgebrei- tet hat, neuerdings in vier verschiedene Stadien unterteilt. „Ein ,fortgeschrittenes‘ T3 (T3c/d) erfordert meistens – je nach Tumorlokalisation – eher eine neoadjuvante Radio-Chemotherapie als ein ,frühes‘ T3 (T3a/b)“, erklärt Kulinna- Die Chirurgie des Rektumkarzinoms Rektumkarzinome werden von der Union in seinem Vortrag beim Bayerisch-Österrei- chischen Röntgenkongress zum Thema Rek- tumkarzinom aus chirurgischer Sicht spricht. Von großer Bedeutung sei auch, die am besten geeignete Operationsstrategie zu wählen – vor- nehmlich minimalinvasiv – um beispielsweise auch bei tiefsitzenden Tumoren den Erhalt des Schließmuskels zu ermöglichen. „In einem frühen Stadium (pT1) kann ein Rektumkarzinom entweder transanal im Zuge einer mikrochirurgischen Vollwandexzision oder mittels direkter Tumorexzision lokal ab- getragen werden“, erläutert Nowak. Die Vo- raussetzungen dafür sind unter anderem, dass der Tumor im Staging lymphknotennegativ ist mit einer maximalen Ausdehnung von drei Zentimetern, sich lediglich in die dünne Bin- degewebsschicht unterhalb der Darmschleim- haut (Submukosa) ausgebreitet hat und weder Lymph- noch Blutgefäße infiltriert sind. In diesem Stadium führt weder eine präoperative noch eine postoperative Strahlentherapie oder eine medikamentöse Tumortherapie zu einer weiteren Reduktion der Rezidivrate. Reduzierte Rezidivrate In frühen Tumorstadien (bis T2, N-) sind die partielle mesorektale Exzision (PME) für Tu- more des oberen Rektumdrittels oder die to- tale mesorektale Exzision (TME) für Tumore Links: Rektale Endosonog raf ie ist zwar eine dynamische untersucherabhängige Untersuchung, kann aber sehr valide sein (Beispiel uT1 sm3 K arzinom). Rechts: MRT Inf iltration perirektales Fet tgewebe und kein Abstand zum CR M (T3 mit „schlechter Prog nose“) internationale contre le cancer (UICC) als Tumore definiert, deren Unterrand bei der Messung mit dem starren Rektoskop 16 Zentimeter oder weniger von der Anokutanli- nie entfernt sind. „Um ein Rektumkarzinom adäquat behandeln zu können, brauchen wir eine gute Bildgebung“, weiß Prof. Dr. Kai Nowak, Chefarzt der Klinik für Allgemein-, Gefäß- und Thoraxchirurgie am Klinikum Rosenheim. Dazu kommen grundsätzlich drei Verfah- ren zum Einsatz: eine Rektoskopie, also eine Spiegelung des Mastdarms, die Magnetreso- nanztomographie, mit der sich Weichteile be- sonders gut darstellen lassen sowie die Endoso- nographie, bei der die Spiegelung des Darm- traktes mit Ultraschallsonden kombiniert wird. „Die Endosonographie ist hervorragend dazu geeignet, frühe Tumorstadien von fortgeschrit- tenen Stadien zu unterscheiden“, betont No- wak. Und das Stadium des Tumors ist neben seiner Lage von entscheidender Bedeutung für die Wahl der Methode bei der Behandlung. Zentrales Element: Resektion des Primärtumors Die Resektion des Primärtumors ist zentrales Element der kurativen Therapie des Rektum- karzinoms. „Bei der chirurgischen Behandlung steht das Operieren in der richtigen Schicht und die in-sano-Resektion an oberster Stelle“, unterstreicht der Rosenheimer Chirurg, der 12 radiologia bavarica 2019 Priv.-Doz. Dr. Christiane Kulinna-Cosentini absolvierte nach dem Medizinstudium in Freiburg, Gießen und Wien die ersten Jahre der Facharztausbildung an der LMU in München- Großhadern. Seit 2003 arbeitet die Fachärztin für Radiologie an der Universitätsklinik für Radiologie und Nuklearmedizin in Wien. 2016 habilitierte sie zum Thema der Implementie- rung des MR-Schluckaktes, wofür sie 2017 den Habilitationspreis des Vereins zur Förderung von Wissenschaft und Forschung (VFWF) erhielt. Ihre Tätigkeitsschwerpunkte liegen in der onko- logischen Bildgebung und in der funktionellen MR-Bildgebung des oberen Gastrointestinal- traktes. bedauert die Radiologin. Dies aber liefere nicht den gleichen Weichteilkontrast wie die MRT. Immer wieder diskutiert wird die Sinnhaf- tigkeit einer sogenannten rektalen Füllung vor der MRT-Untersuchung. Dabei werden 50 bis 100 Milliliter Ultraschallgel in den End- darm eingeführt. Skeptiker meinen, dass dies nicht sinnvoll sei, weil dadurch das umliegende Gewebe zusammenpresst werde und mögli- cherweise die Infiltrationstiefe des Tumors überschätzt werden könnte. Die Befürworter hingegen, zu denen auch Kulinna-Cosentini zählt, argumentieren, dass man durch die fül- lungsbedingte Ausdehnung des Darmlumens bessere Chancen habe, den Tumor zu detek- tieren und auch richtig zu stagen. „Wenn das Rektum zusammengefallen ist, habe ich kaum eine Chance kleine Tumo- ren in frühen Stadien zu detektieren“, betont die Radiologin. Zwei unterschiedliche Patienten mit einem T3 -Rektum-K arzinom . Auf den koronaren T2w- Schich - ten zeig t sich ein dem Tumor anliegendes verdicktes Gefäß, das hochsuspekt ist und auf eine e x- tramurale vaskuläre Inf iltration (E M V I) hindeutet . Veranstaltungshinweis: Freitag, 27. September 2019, 16:45-17:00 Uhr Raum: Rosenheim Session: Symposium 8 – Radiologie trifft Onkologie – Rektum/Leber Staging bei Rectum-CA Priv.-Doz. Dr. Christiane Kulinna-Cosentini (Wien) Standardisiertes Staging Ein besonderes Anliegen ist Kulinna-Cosen- tini die Standardisierung der Befundung. „In allen Konsensus-Richtlinien ist ein standardi- siertes Staging gefordert, damit der Zuweiser alle relevanten Informationen bekommt und dem Patienten somit seine individuelle Thera- pie ermöglichen kann“, bekräftigt sie. Hierfür gibt es eine Reihe von Vorlagen („templates“). Die European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) etwa hat in der Zusammenfassung ihres letzten Konsen- sus-Meetings ein vorbildliches „structured MRI report template“ online gestellt. „Mit solcherart standardisierten Befunden wird auch die nachträgliche Datenauswertung für Forschungszwecke viel einfacher“, betont Kulinna-Cosentini abschließend.  Prof. Dr. Kai Nowak ist Chefarzt der Klinik für Allgemein-, Gefäß- und Thoraxchirurgie am Klinikum Rosenheim. Der Allgäuer, der in Greifswald und Heidelberg studierte, habilitier- te sich 2009 in Heidelberg für das Fach Chirur- gie. Im Bereich Thoraxchirurgie wurde Nowak am renommierten Royal Brompton Hospital in London ausgebildet. Von 2013 bis 2017 war er an der Chirurgischen Klinik der Universi- tätsmedizin Mannheim geschäftsführender Oberarzt mit zusätzlicher Verantwortung für den Bereich oberer Gastrointestinaltrakt. Seine wissenschaftlichen und klinischen Schwerpunk- te liegen in neuen minimalinvasiven Verfahren und der Tumorchirurgie. des unteren Rektumdrittels als Primärthera- pie Standard. Diese standardisierten chirur- gischen Operationsverfahren zur kontinenzer- haltenden Behandlung des Rektumkarzinoms haben in den letzten 20 Jahren die Rezidivrate nach Operationen erheblich gesenkt. „Bei Präparation in der korrekten Schicht entlang der mesorektalen Faszie werden die sensiblen Nervengeflechte des Beckens geschont“, er- klärt Nowak. Der Unterschied zwischen den beiden Verfahren: Bei der TME wird das gesamte Fettgewebe zwischen Rektum und Kreuzbein (Mesorektum) entfernt, bei der PME wird ein Sicherheitsabstand zum Tumorunterrand eingehal- ten, sodass ein Restvolumen an Mesorektum im kleinen Becken verbleibt. Bei weiter fortgeschrit- tenen Tumorstadien ist die Primärtherapie abhängig von der Tumorlokalisation. Für Karzinome im unteren und mittleren Rektumdrit- tel wird die präoperative Veranstaltungshinweis: Freitag, 27. September 2019, 16:30-16:45 Uhr Raum: Rosenheim Session: Symposium 8 – Radiologie trifft Onkologie – Rektum/Leber Rectum-Ca aus chirurgischer Sicht Prof. Dr. Kai Nowak (Rosenheim) Strahlen- oder Strahlenchemotherapie emp- fohlen. Bei Karzinomen im oberen Rektum- drittel wird der Nutzen der Strahlentherapie kontrovers diskutiert – wobei laut den aktu- ellen Leitlinien einem Vorgehen analog zum Kolonkarzinom, also eine primäre Resekti- on des Tumors, der Vorzug gegeben werden sollte. Auch hier gilt: „Es muss ein angemes- sener Sicherheitsabstand zum gesunden Ge- webe eingehalten werden, außerdem dürfen die Faszie des Mesorektums und die Becken- nerven nicht verletzt werden“, fasst Nowak die entscheidenden Grundsätze der chirurgischen  Therapie zusammen.

Gefäßintervention Unterschenkel heute viel besser therapierbar Interventionell-radiologische Verfahren im Bereich der Unterschenkelarterien nehmen in den letzten Jahren deutlich zu. Dafür gibt es Gründe: zum einen werden die Menschen immer älter, zum anderen lassen wesentlich verbesserte Techniken und Materialien inzwi- schen auch die Behandlung sehr dünner Ge- fäße zu. Professor Dr. Dierk Vorwerk, Direk- tor des Instituts für Radiologie am Klinikum Ingolstadt, erläutert die wichtigsten Innovati- onen. In seiner Abteilung findet inzwischen fast ein Drittel aller Eingriffe am Unterschen- kel statt. darum, das Gefäß langfristig offen zu halten; vorrangig soll die Wunde am Fuß abheilen und den Patienten in ein stabiles Stadium 2b zurückführen. „Wundheilung und damit der Erhalt des Gewebes von Fuß- und Unterschen- kel, also die Vermeidung der Amputation, ist das große Thema. Natürlich beim diabetischen Fuß, aber nicht nur da. Verglichen damit ist die Schmerzfreiheit des Patienten beim Gehen eher zweitrangig.“ Zumal die meisten dieser Pati- enten nicht mehr viel laufen und als Diabetiker oft auch über kein ausgeprägtes Schmerzemp- finden mehr verfügen. Perkutane Ballon-Katheterisie- rung vor Bypass und Stents Im Rahmen der Gefäßkonferenz klären An- giologen, Kardiologen, Nephrologen und Ra- diologen die Zuständigkeiten und besprechen die geplanten Eingriffe. „Meistens geben wir einem perkutanen Versuch mit Ballons den Vorrang. Gelingt dieser nicht, wird ein By- pass gelegt. Hier sind wir allerdings zurück- haltender geworden, denn einmal gesetzt, ist eine erneute Öffnung schwierig. Auch sind die Durchgängigkeitsergebnisse nicht optimal. Als ultima ratio beim Gefäßverschluss gilt die sehr umstrittene Sympathikolyse. Dabei wird das sympathische Nervengeflecht am Rücken zer- stört, um so die Gefäße zwangsweise zu weiten. Stents spielen beim Unterschenkel keine große Rolle: die Läsionen sind teilweise über 20 cm lang und Stents in dieser Größe rar. Der Einsatz medikamentenbeschichteter Ballons ist derzeit umstritten. Erste Ergebnisse einer groß angelegten Studie konnten nicht Prof. Dr. Dierk Vorwerk ist Mitbegründer der 2008 ins Leben gerufenen Deutschen Gesellschaft für Interventionelle Radiologie und minimalinvasive Therapie (DeGIR). Er leitet seit 21 Jahren das Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie am Klinikum Ingolstadt. Vorwerk ist renommierter Autor zahlreicher wissenschaftlicher Arbeiten und Buchbeiträge und Mitglied sowie Ehrenmitglied in vielen nationalen und internationalen Fach- gesellschaften. Von 2012-2014 war Vorwerk Vorsitzender der DeGIR und von 2015-2017 Präsident der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG). Veranstaltungshinweis: Samstag, 28. September 2019, 09:40-10:00 Uhr Raum: Chiemgau Session: Symposium 12 – Radiolo- gie trifft Gefäßchirurgie Unterschenkelinterventionen Prof. Dr. Dierk Vorwerk (Ingolstadt) wirklich überzeugen. Auch leidet das Verfah- ren darunter, dass die Kassen die Kosten dafür nicht übernehmen. Zudem hat eine Metaana- lyse ergeben, dass die Mortalitätsrate bei Pati- enten, die mit beschichteten Ballons behandelt wurden, signifikant höher war als bei solchen ohne Medikament: „Der Unterschied ist zwar sehr gering, aber eben doch signifikant – für uns ein Grund, mit Drug-Eluting-Stents zu- rückhaltend zu verfahren.“ Diese Unsicherheiten haben dazu geführt, dass medikamentenbeschichtete Ballons nur verwendet werden, wenn die Patienten dem Verfahren nach ausgiebiger Aufklärung expli- zit zustimmen. Mögliche Kandidaten für einen erneuten Eingriff mit einem medikamentenbeschichte- ten Ballon trotz Risiko: Patienten, die inner- halb von nur drei Monaten eine erneute Einen- gung aufweisen oder die innerhalb eines Stents eine ausgeprägte neointimale Hyperplasie ent- wickelt haben.  streut er den Kollegen von der Universitätskli- nik für Radiologie Rosen. Das Staging ist der erste Punkt, bei dem die Expertise des Radiologen gefragt ist. Hierbei werden gemäß einer sogenannten TNM-Klas- sifikation Größe und Ausdehnung des Tumors (T), Zahl und Lage der befallenen Lymphkno- ten (N, für engl. „nodes“) sowie das Vorhan- densein etwaiger Fernmetastasen (M) ermittelt. Für den HNO-Mediziner ist dabei etwa die Frage, ob der musculus genioglossus von dem Tumor mitbefallen ist oder nicht, von entschei- dender Bedeutung. „Das kann man weder se- hen noch tasten, sondern nur anhand der radio- logischen Bildgebung erkennen“, unterstreicht Riechelmann. Als äußerer Zungenmuskel stellt eine Infiltration des musculus genioglossus ein T4-Kriterium bei Oropharynxkarzinomen dar. Resektabilität des Tumors beurteilen Der zweite Punkt, bei dem die spezielle Exper- tise des Radiologen unerlässlich ist, ist die Fra- ge nach der Resektabilität des Tumors: Lässt sich dieser – bei vertretbarer Morbidität – mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand chi- rurgisch entfernen? Auch hier geht es um die Frage, welche Strukturen von dem Tumor be- fallen sind oder eng benachbart liegen. Denn davon hängt ab, ob die Erkrankung chirur- gisch – eventuell in Kombination mit einer postoperativen Bestrahlung – oder mittels Chemotherapie, Strahlentherapie oder ziel- Die Gefäße des Unterschenkels sind feine Gebilde, sie messen im oberen Bereich 3 mm und unten bestenfalls 1,5 mm. Mit den frü- her verfügbaren Drähten und Ballonkathe- tern waren Interventionen daher nur begrenzt möglich. Selbst bei sehr harten Gefäßen, die ein Manöver mit einem 14er- oder 18er-Draht zuliessen, machte das Voranschieben des Bal- lonkatheters aufgrund der hohen Friktion immer wieder Schwierigkeiten. Inzwischen sind Drähte und Instrumente filigraner und vor allem vielseitiger. So gibt es in Ergänzung zu Ballonkathetern, die heutzutage bis zu 20 cm lang sind, sogenannte Supportkatheter. Sie verjüngen sich zur Spitze hin, haben eine hohe Stabilität und unterstützen den Prozess des Vorschiebens, indem das Gefäß vordehnen. Auch kann die Stabilität durch die zusätzliche Verwendung langer Führkatheter oder Schleu- sen verbessert werden. Neu auf dem Markt sind auch Atherek- tomie-Systeme, die wie eine Fräse die Ver- kalkungen von der Gefäßwand lösen und sie pulverisieren. Zu den neuen Materialien kommen neue Methoden. Gelingt der Zu- gang von der Leiste kommend nicht, wird das Gefäß hinter der Stenose im Unter- schenkel gezielt punktiert und von da aus im Rückwärtsgang eröffnet. Das funktioniert auch über den Fußbogen. „Von Rendezvous- Technik sprechen wir, wenn der Zugang von oben und unten gleichermaßen gesucht wird“, so Vorwerk. In seiner Abteilung sind diese besonderen Techniken allerdings eher die Ausnahme. „Das Arbeiten von der ipsi- lateralen Leiste aus funktioniert meistens so gut, dass ich auf Spezialtechniken verzichten kann.“ Anders ist es bei der Katheterisierung im cross-over-Verfahren. Dabei wird von der Gegenseite aus gearbeitet, was nachtei- lig ist, da wegen der längeren Strecke und dem Kraftverlust in der aortalen Bifurkati- on nicht die volle Kraft aufgewendet werden kann. Alternativ kann dann der Zugang von unten gewählt werden. Wo wird interveniert? Neben den vorderen und hinteren Tibia-Arte- rien liegt tief in der Mitte die Arteria fibularis. Sie ist bei den meisten Patienten das wichtigste Gefäß, weil ihre kräftige Kollaterale den Fuß mit Blut versorgt – auch dann, wenn alles an- dere nicht mehr hilft. Zusätzlich werden die Gefäße unterhalb des Sprunggelenks dilatiert und das mit gar nicht mal so schlechtem Ergeb- nis, auch wenn die Datenlage noch recht dünn ist. Die Kniegelenksarterie ist die Hauptleitung für die Blutversorgung des Unterschenkels. Sie weist häufig starke Verkalkungen auf, die zu Beeinträchtigungen am Fuß führen. Eine Stent-Implantation in Höhe des Gelenkspalts ist allerdings nachteilig. Wichtig für die Bein- versorgung sind Kollateralen aus der tiefen Oberschenkelarterie, die ober- und unterhalb des Kniegelenks enden und Engstellen der Kniegelenksarterie teilweise kompensieren können. 14 radiologia bavarica 2019 1 2 3 1: Komplet ter Verschluss der A .tib.ant mit Ausnahme eines kleinen Stummels am Abgang 2: Nach Passage mit einem 0.014 in Führungsdraht PTA mit einem 20 0 mm langen PTA-Ballon und 3 mm Durchmesser 3: Anschließend Wiedereröf f nung der Arterie über ihre ganze Länge Wann wird behandelt? Die periphere Gefäßkrankheit wird nach der Fontaine- oder der Rutherford Klassifikation beschrieben. Die schweren Stadien führen zu Ruheschmerzen (Fontaine III, Rutherford 4) oder trophischen Störungen, die oft mit of- fenen Wunden, schwarzen Zehen und derglei- chen einhergehen (Fontaine IV, Rutherford 5-6). „Wir behandeln die Unterschenkelar- terien ab dem Stadium III, also dann, wenn Ruheschmerz oder trophische Störungen auf- treten.“ Einzige Ausnahme: Haben Patienten eine isolierte enge Stenose des Truncus tibio- fibularis, die Wadenschmerzen beim Laufen verursacht, interveniert Vorwerk früher. Vorrangiges Ziel ist die Wundheilung Ein entscheidendes Kriterium für den kli- nischen Erfolg eines Eingriffs ist die Funkti- onstüchtigkeit der kleinen Arteriolen. Es gibt Patienten, bei denen das Gefäß zwar sehr gut eröffnet werden kann, die Versorgung des Gewebes dadurch aber nicht verbessert wird. Grund hierfür: Die kleinen Gefäße sind nicht mehr in der Lage das Mehr an Blut, das in den Fuß geschickt wird, ins Gewebe zu transpor- tieren. Das ist im Vorfeld oft nicht gut zu be- urteilen, an Tests zur Prognosesicherung wird momentan gearbeitet. Bei Interventionen der Unterschenkelarterien geht es nicht primär Kopf-Hals-Tumore: Was muss der Chirurg wissen? In der modernen Medizin lassen sich Di- agnose und Therapie oft überhaupt nur noch in enger Kooperation mit Radiologen durchführen“, weiß Univ.-Prof. Dr. Herbert Riechelmann, Direktor der Universitätsklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde der Medizinischen Universität Innsbruck. Aus dem interdisziplinären Tumorboard etwa ist der Radiologe nicht wegzudenken. Im Tumor- board – das in Innsbruck einmal wöchentlich stattfindet und 45 Minuten dauert – werden die aktuell vorliegenden Fälle analysiert und ein jeweils individuelles Therapiekonzept aus- gearbeitet. „Der Radiologe in diesem Tumor- board muss über gute Kenntnisse der Anatomie des Kopf-Hals-Bereiches verfügen“, betont Rie- chelmann: „Denn wir brauchen spezielle und sehr komplexe Informationen, die eine hohe Expertise erfordern.“ Diesbezüglich werde die Innsbrucker HNO-Klinik bestens versorgt, Plat tenepithelkarzinom der Haut mit Inf iltration der Parotis rechts

NUK vielfältig Spürhund für Metastasen und Therapieansätze – die SPECT/CT Sog. MIP (Ma ximum Intensit y Projection) von Ga 68 -PSM A PET/CT (links) vs. Tc99m- PSM A SPECT/ CT (rechts) bei einem Patienten mit Prostata- Ca . Die SPECT/CT gehört längst zum kli- nischen Alltag in der universitären Nu- klearmedizin. Hierbei handelt es sich um eine ergänzende Untersuchungsmethode zur bekannten planaren Szintigraphie. „Leider ist die SPECT/CT im nicht-universitären Be- reich teils noch nicht in der Routine verbreitet, was jedoch auch an der fehlenden Abrechen- barkeit bei den Krankenkassen liegt““, sagt Dr. Manuel Unterthiner von der Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin am Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität Mün- chen: „So gibt es in vielen Kliniken und Praxen zwar SPECT-Kameras, wie sie etwa für Myo- kardszintigraphien benötigt werden, SPECT/ CTs sind jedoch deutlich seltener anzutreffen. Das Hybridverfahren, das die Computerto- mographie (CT) und die nuklearmedizinische Singlephotonen-Emissionscomputertomogra- phie (SPECT) vereint, kann zum Beispiel sehr nützlich beim Aufspüren von Metastasen sein – etwa für Knochenmetastasen beim Mamma- oder Prostatakarzinom. „Vor allem bei der Suche nach kleineren Metastasen oder Meta- stasen im Becken- oder Wirbelsäulenbereich ist die SPECT/CT mit ihrer 3D-Darstellung und der Zusatzinformation durch die CT- Zunächst planare Szintig raphie Beispiel aus der Lymphknoten-Diag nostik: das planare szintig raphische Bild mit Anreicherung in drei Lymphknoten bei Pat . mit Vulva- Ca . Gleiche Patientin , nun genaue Lokalisations- diag nostik mit tels SPECT Komponente, z. B. einer Mehrsklerosierung, der planaren Szintigraphie überlegen. Durch die Hybridbildgebung mittels SPECT/CT lässt sich ein inkrementeller Zugewinn bei der dia- gnostischen Genauigkeit erzielen im Vergleich zur planaren Szintigraphie oder der SPECT alleine. Das betrifft sowohl die Anzahl falsch positiver als auch falsch negativer Befunde, die beispielsweise durch Überlagerung infolge Blasenaktivität entstehen,“ erklärt Unterthiner. Auch lassen sich Metastasen manchmal früher Dedizierte Diag nostik rechtes Knie mit tels SPECT/CT erkennen als etwa mit anderen Bildgebungsver- fahren wie z. B. der CT. „Es ist bekannt, dass funktionelle Veränderungen den morpholo- gischen vorausgehen“, erläutert der Nuklearme- diziner. Das bedeutet: Mit der funktionellen Untersuchungsmethode in SPECT-Technik lassen sich ggf. bereits Knochenmetastasen nachweisen, die in der klassischen Bildgebung noch nicht sichtbar sind. Diese Erkenntnisse haben natürlich Auswirkungen auf die Wahl der Therapie. Mit Technetium, dem am häufigsten ver- breiteten Strahler in der konventionellen Nu- klearmedizin, wird aktuell im Rahmen kli- nischer Studien bereits auch ein für die SPECT Veranstaltungshinweis: Freitag, 27. September 2019, 11:50-12:10 Uhr Raum: Chiemgau Session: Symposium 4 – Indikationen Hybridbildgebung SPECT/CT Dr. Manuel Unterthiner (München) „Allerdings gibt es aktuell nur für wenige Tu- morerkrankungen eine nuklearmedizinische Therapie“ räumt Unterthiner ein: Wenn aber die Patienten bereits eine nuklearmedizinische Therapie erhalten, so kann man häufig zwei Fliegen mit einer Klappe schlagen, wie Un- terthiner am Beispiel von Schilddrüsenpati- enten erläutert, die eine Radiojod-Therapie erhalten: „Da das Jod eine Gammastrahlungs- Komponente aufweist, kann man damit auch Diagnostik betreiben und die Strahlung, die ohnehin bereits im Körper ist, ausnutzen, um auch noch nach Metastasen zu suchen.“ Die SPECT/CT findet jedoch nicht nur Anwendung bei onkologischen Erkrankungen, sie wird auch häufig bei gutartigen Krank- heitsbildern eingesetzt. In der Myokardszin- tigraphie beispielsweise besteht bei adipösen Patienten häufig das Problem, dass die Hinter- wand des Herzens in der standardmäßigen My- okardszintigraphie in reiner SPECT-Technik infolge von Schwächungsartefakten manch- mal nur eingeschränkt beurteilbar ist. „In der SPECT/CT können diese Artefakte jedoch aufgrund der Dichteinformation der CT korri- giert werden, was zu einer Reduktion falsch po- sitiver Befunde führt“, erklärt der Münchener Nuklearmediziner. Auch die Orthopädie ist ein Einsatzgebiet für die SPECT/CT. Durch tauglicher PSMA-Tracer geprüft. Laut den vorliegenden Studien ist die SPECT-Unter- suchung mittels Technetium-Tracer zwar der PET-Untersuchung mit dem entsprechenden Marker unterlegen, aber wie Unterthiner dar- legt, gibt es zwei gute Gründe, dennoch künf- tig die SPECT/CT in Betracht zu ziehen: Zum einen sind die PET/CT und die dort eingesetz- ten Radiopharmaka nicht so leicht verfügbar; für die meisten PET-Untersuchungen braucht man ein Zyklotron in der Nähe, während Technetium für die SPECT in einem Genera- tor hergestellt werden kann, der auch in einer Arztpraxis zu betreiben ist. Zum anderen erhalten Patienten heutzuta- ge immer individuellere Therapien. Hierbei ist es wichtig, vor Beginn der Therapie anhand verschiedener Marker zu überprüfen, welcher Patient von welcher Therapie am meisten pro- fitiert. Zu diesen Markern gehören auch Ra- dionuklide: Wenn es um die Evaluation einer nuklearmedizinischen Therapie wie beispiels- weise der PSMA-Therapie geht, kann diese künftig mit hoher Wahrscheinlichkeit auch mit der SPECT/CT erfolgen, da es hierbei we- niger auf die Detektion kleinster Metastasen sondern vielmehr auf die radioliganden-avide Tumorlast ankommt. Lungenemboliediagnostik: SPECT/CT mit seg mentaler Lungenembolie im linken Oberlappen die steigende Anzahl an Gelenkersatzimplan- tationen gewinnt die Diagnostik von Prothe- senlockerungen zunehmend an Bedeutung. Diese sind nichtinvasiv jedoch oftmals schwer zu diagnostizieren. Mithilfe der Skelettszinti- graphie kann dargestellt werden, ob der Kno- chen im Prothesenbereich eine vermehrte An- reicherung zeigt. Durch die SPECT/CT kön- nen dann zusätzlich noch lockerungstypische Anreicherungsmuster dargestellt werden, was insbesondere die diagnostische Genauigkeit bei kleineren Implantaten wie im Wirbelsäu- lenbereich steigert. Insgesamt ist Unterthiner überzeugt, dass die SPECT/CT künftig eine wichtigere Rolle spielen wird, insbesondere im Bereich der Or- thopädie wie auch in der Onkologie, wenn es um die Patientenselektion einer individuellen Therapie geht. Dazu tragen auch Weiterent- wicklungen auf dem Gebiet der Radiopharma- ka bei: „Je besser die Radiopharmaka werden, desto besser können wir die Patienten diagnos- tizieren und therapieren.“  Knochenszintig raphie: Sogenanntes xSPECT (neuer Rekonstruktionsalgorhythmus der Fa . Siemens) 16 radiologia bavarica 2019

Verfahrensfragen Ganzkörper-MRT bei Knochenmetastasen: unschlagbar, aber … Knochenmetastasen gehören zu den schwerwiegendsten Spätkomplikation vieler Tumorerkrankungen. Lange galt die Skelettszintigraphie als Goldstandard zur Detektion solcher Knochenmetastasen. Doch Prof. Dr. Andrea Baur-Melnyk, Oberärztin am Klinikum der Universität München am Cam- pus Großhadern, plädiert für die Ganzkörper- MRT, da sie „Knochenherde und Organmeta- stasierungen früher und besser erkennen kann“. s s e n i s u B a c i M : o t o F Nach dem Studium der Humanmedizin an der Ludwig-Maximilians-Universität in München bildete sich Prof. Dr. Andrea Baur-Melnyk am Klinikum Großhadern zur Fachärztin für Radio- logie weiter. 2003 übernahm sie als Oberärztin die Funktionsleitung über die Allgemeine Radiologie und habilitierte mit einer Arbeit über „Die Wertigkeit der MRT in der Diagnose und Prognose des multiplen Myeloms“. Die Berufung zur außerplanmäßigen Professorin erfolgte 2010. Ihre Tätigkeitsschwerpunkte liegen in der muskuloskelettalen Bildgebung der Orthopädie und der physikalischen Medizin, bei Knochen- und Weichteiltumoren und in der Ganzkörper-Bildgebung. 45 - jährige Frau mit Z .n . Brustkrebs. Die GK-MRT zeig t multiple Knochenherde. metastasierung neigen. So gibt es zum Beispiel Prostatakrebsarten, die einen niedrigen Glea- son-Score haben, und daher eher selten eine Metastase absetzen. Gibt es primäre Knochentumoren? Ja, es gibt primäre Knochentumoren wie Os- teosarkome oder Ewing-Sarkome, die häufiger bei Kindern vorkommen, oder zum Beispiel Chondrosarkome. Diese kommen insgesamt aber viel seltener vor als Knochenmetastasen. Außerdem gibt es eine Reihe gutartiger Tu- moren: Enostome kommen beispielsweise oft vor, Hämangiome entwickeln sich häufig in der Wirbelsäule und können manchmal zu Schwierigkeiten bei der Differentialdiagnose zur Metastasierung führen. Sind diese primären Knochen- tumoren besser zu behandeln als Knochenmetastasen? Metastasen sind ein Indikator dafür, dass eine Krebserkrankung bereits gestreut hat und daher fortgeschritten ist. Sie sind eher ein schlechtes Zeichen, denn ihr Auftreten bedeu- tet meist, dass die Überlebenschance des Pati- enten eingeschränkt ist. Bei Knochenmetasta- sen ist es sicherlich sinnvoll, Patienten mit sehr kleinen Herden, die noch keine Beschwerden verursachen, Bisphosphonate zur Knochenstär- kung zu verabreichen. Schließlich können bei Osteoporose häufiger Metastasen auftreten. Primäre Knochentumoren können, wenn sie frühzeitig erkannt werden, meist kurativ behandelt werden. Dies erfordert jedoch ein spezialisiertes interdisziplinäres Team aus Or- thopäden, Pathologen, Onkologen und Radi- ologen. Die CT stellt die Knochendestruktion dar, die MRT die genaue Ausdehnung inner- halb des Markraums des Knochens sowie eine Gefäß, Gelenk- und Nerveninvasion. Davon hängt entscheidend die OP-Methode ab. Zu- dem kann in der Kombination aus CT und MRT die Differentialdiagnose eingeengt wer- den. Meist wird dann eine Biopsie angestrebt, um den genauen histologischen Typ abzuklä- ren, da die Operation und auch die weitere Therapie (Chemo- oder Strahlentherapie) stark vom Gewebetyp abhängt. Zudem gibt es auch sogenannte „do not touch“-lesions, die keiner weiteren Biopsie bedürfen. Für die Nachsorge bei Patienten mit Mam- makarzinom berufen sich viele Kliniker derzeit noch auf Studien aus den 60er- und 70er-Jah- ren, wo kein Überlebensvorteil für die Patien- tinnen bei „intensivierter Nachsorge“ erzielt werden konnte. Damals wurden aber viele nicht sensitive Methoden wie die Szintigra- phie, Sonographie und das Röntgen-Thorax angewendet. Diese Verfahren sind inzwischen längst überholt und können durch PET-CT und MRT ersetzt werden. Zudem sind viele neue Methoden (z.B. Immuntherapie, lokal ablative Verfahren) eingeführt worden, die die Tumorausbreitung besser beherrschen. Es wäre an der Zeit, die Vorteile dieser Verfahren durch große prospektive und multizentrische Studien zu belegen.  Frau Professor Baur-Melnyk, in einem Interview im Jahr 2013 prophezeiten Sie die Ablösung der Szintigraphie durch die Ganzkörper- MRT als Goldstandard zur Detektion von Knochenmetastasen inner- halb von fünf bis zehn Jahren. Wie kamen Sie zu der Einschätzung? Mehrere Studien haben gezeigt, dass die MRT deutlich sensitiver und spezifischer in der De- tektion ist. Frühe Knochenmarkmetastasen (noch ohne ossäre Reaktion) und rein osteo- lytische Metastasen sowie kleine Metastasen sind oft nicht mit der Szintigraphie nachweis- bar. Darüber hinaus kommt die MRT ohne radioaktive Substanz und Strahlung aus. Auf der anderen Seite ist die Szintigraphie oft falsch positiv und es besteht der Verdacht auf eine Metastase, wo jedoch keine ist. Dies ist bei ent- zündlichen Veränderungen der Fall oder auch bei Degeneration von Bandscheiben oder Ge- lenken. Und wie ist der aktuelle Stand? Die Ganzkörper-MRT hat die Szintigraphie als Goldstand sicherlich noch nicht abgelöst. Das Knochenszintigramm ist noch immer die primäre Methode zur unspezifischen Suche nach Knochenmetastasen. Aber es werden zunehmend Ganzkörper-MRT und PET-CT eingesetzt, vor allem in großen (Universitäts-) Kliniken. Die Szintigraphie wird ebenso wie eine MRT zum Nachweis oder Ausschluss einer Metastasierung von den gesetzlichen Kassen bezahlt, die PET-CT bei bestimmten Indikationen. Die Vergütung der gesetzlichen Krankenkassen für eine Ganzkörper-MRT deckt, im Gegensatz zur privaten Kasse, je- doch nicht die Kosten ab, da die Methode sehr zeitintensiv und aufwändig ist. Warum werden die Kosten nicht übernommen, wenn die Ganz- körper-MRT doch Vorteile gegen- über der Szintigraphie hat? Leider gibt es bislang weder eine spezifische Leitlinie für Knochenmetastasen, noch ist in den Leitlinien für Tumorarten mit häufiger Knochenmetastasierung eine Empfehlung für gezielte Routine-Tests aufgeführt. Es müssten Kosten-Nutzen-Analysen dazu gemacht und entsprechende Vergütungen mit den Kassen verhandelt werden. Dies ist leider ein langer Weg. Wie häufig tauchen Knochenmetastasen bei Brust- oder Prostatakrebs auf? Da spielen viele Faktoren eine Rolle. Es gibt Krebsarten, die häufiger zu Knochenmeta- stasen neigen. Dazu gehören sicherlich Brust-, Prostata- und Nierenkrebs, ebenso wie der Lungenkrebs, vor allem im fortgeschrittenen Stadium. Zudem gibt es ganz unterschied- liche histologische Entartungstypen, die dann in unterschiedlichem Ausmaß zur Knochen- 18 radiologia bavarica 2019 Radiologie der Zukunft: Mensch & Maschine Künstliche Intelligenz ist nach wie vor eines der heißesten Themen in der Radiologie. „Die Auswertung von Mustern in Daten aus bildgebenden Unter- suchungen und klinischen Informationen zu Patienten mittels Maschinellem Lernen wird unser Verständnis von Erkrankungen, deren Behandlung sowie deren Verlaufsabschätzung fundamental verändern“, davon ist Assoc. Prof. Dipl.-Ing. Dr. Georg Langs, Leiter des Com- putational Imaging Research Lab (CIR) der Das veränderte Konnektom in Patienten mit Epilepsie des linken Temporallappens. Sowohl Sprachnetzwerk (orange) als auch in geringerem Ausmaß das Default-Mode Netz- werk (blau) sind global verändert . Die Lini- en zeigen das Sub-Netzwerk an , bei dem es zu einer Verringerung der Konnektivität im Zusammenhang mit der Erkrankung kommt . (Bild: K arl-Heinz Nenning )

Zur Diskussion Gadolinium: Kein klinisches Korrelat der Ablagerungen nachgewiesen Für die bildgebende Diagnostik ist der Einsatz Gadolinium-haltiger Kontrast- mittel noch immer unerlässlich, trotz anhaltender Diskussionen und Sicherheits- bedenken über die im Körper verbleibenden Gadoliniumreste. Professor Dr. Tobias Bäuerle vom Radiologischen Institut am Universitäts- klinikum Erlangen hat untersucht, ob nach Applikation makrozyklischer Kontrastmittel Hinweise für die Gadoliniumretention im Gehirn zu finden sind und welche Bedeutung diese Ergebnisse haben. Im Gespräch berich- tet er über die Gefahren Gadolinium-haltiger Kontrastmittel und die Alternativen. Kontrastmittelunverträglichkeit ist jüngst vor allem durch Gadoliniumretention im Gehirn ins Rampenlicht der Öffentlichkeit gerückt. Was ist der aktuelle Stand der Forschung zu diesem Thema? Grundsätzlich muss zwischen Kontrastmit- telunverträglichkeit und -retention unter- schieden werden. Die Verträglichkeit von MRT-Kontrastmitteln ist prinzipiell sehr gut: unerwünschte Arzneimittelwirkungen wie allergische und nicht-allergische Unverträg- lichkeitsreaktionen bei Gadolinium-haltigen Kontrastmitteln sind insgesamt selten. Bei der Gadoliniumretention jedoch werden Reste des zuvor verabreichten Kontrastmittels in verschiedenen Organen, wie Knochen oder Gehirn, retiniert und teilweise abgelagert. Wir haben gelernt, dass lineare Gadolini- um-haltige Kontrastmittel zu Retentionen bzw. Ablagerungen im Körper führen, die am besten mittels MRT des Kopfes zu erfassen sind. Auf- grund dieser Daten reagierte die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) im November 2017 mit einem Zulassungsverbot für die in- travenöse Gabe linearer Gadolinium-haltiger Kontrastmittel mit wenigen Einschränkungen. Daraus resultierte eine primäre Verwendung von makrozyklischen Kontrastmitteln in der Kernspintomographie, deren chemische Struk- tur eine höhere Bindung des Gadolinium-Ions aufweist. Makrozyklische Kontrastmittel wer- den seit ungefähr 15 Jahren verwendet und bislang konnten keine in der MRT visuali- sierbaren Ablagerungen im Körper detektiert werden. Nach hitzigen Diskussionen in den vergangenen Jahren scheint sich die Debatte aktuell gelegt zu haben. Woran liegt das Ihrer Meinung nach? Stimmt, das Thema der Gadoliniumretention wird aktuell aufgrund der verfügbaren Da- tenlage weniger kontrovers diskutiert. Jedoch wird weiter intensiv daran geforscht. Meiner Ansicht nach liegt das insbesondere daran, dass kein eindeutiges klinisches Korrelat der organbezogenen Ablagerungen nachgewiesen werden konnte, wie es beispielsweise bei der nephrogenen systemischen Fibrose (NSF) der Fall war. Die NSF wurde im Jahr 2006 mit der Verabreichung linearer gadoliniumhaltiger Kontrastmittel in Zusammenhang gebracht, wobei es bei Patienten mit deutlich einge- schränkter Nierenfunktion zu systemischer Fibrosierung von Haut und weiteren Organen kam, die in Einzelfällen sogar letal verlaufen konnte. Dank der Verwendung primär makro- zyklischer Präparate bei Patienten mit weitge- hend regelrechter Nierenfunktion ist seit 2009 kein NSF-Fall mehr berichtet worden. Social Media in der Medizin: Licht und Schatten Soziale Netzwerke spielen eine zuneh- Eine Ärztin nimmt ein Video f ür die Selbstdarstellung in den Sozialen Medien auf. mend bedeutende Rolle in der Interak- tion zwischen Arzt und Patient“, erklärt Dr. Alexander Smekal, Nuklearmediziner und Radiologe am Schilddrüsenzentrum Ti- rol sowie Geschäftsführer der Meditrainment GmbH und empfiehlt: „Heutzutage sollte man sich als Arzt und/oder Anbieter von medizi- nischen Dienstleistungen mit Social Media auseinandersetzen.“ Soziale Medien bieten einerseits den Ärzten Plattformen, fachliche Informationen zu ver- mitteln, sich selbst zu präsentieren und Pati- enten zu akquirieren. Sie unterstützen damit den Aufbau und die Verbreitung eines eigenen Profils. „Der Internetauftritt des Arztes bzw. seiner Praxis ist heutzutage ein ganz wesent- licher Bestandteil der eigenen Präsentation und Außenwirkung“, bekräftigt Smekal. Inhaltlich kann das von Kontaktdaten und Standortbe- 20 radiologia bavarica 2019 k c o t s r e t t u h S : o t o F Auf der Abbildung ist ein MRT eines Gehirns nach mehreren Gaben von makrozyklischen Kontrast mit teln zu sehen . Eine visuell er fassbare Sig nalsteigerung ist nicht abg renzbar. dung makrozyklischer Präpa- rate sollte die Indikationsstel- lung einer kontrastmittelge- stützten MRT genau geprüft werden und gegebenenfalls auf die Gabe des Kontrast- mittels verzichtet werden. Sind Ablagerungen automatisch gefährlich für den Patienten? Nein. Bislang konnte kein konkretes Korrelat im Sinne einer klinischen Symptomatik für die Retentionen durch Gadolinium-haltige Agenzien bei Nierengesunden nachgewiesen werden, nachdem wir diese über einen Zeit- raum von mehr als 30 Jahren verabreichen. Bislang existieren lediglich Fallberichte von diffusen neurologischen Einschränkungen nach Verabreichung von Gadolinium-haltigen Kontrastmitteln, die in kontrollierten Studien nicht eindeutig nachgewiesen werden konnten. Trotzdem sollten wir vorsichtig mit der Verabreichung von Gadolinium-haltigen Kon- trastmitteln sein. Neben der primären Verwen- Können Sie Ablagerungen auch anders nachweisen als durch weitere MRT-Scans? Ablagerungen von Gadolinium lassen sich mit- tels MRT des Kopfes nur indirekt nachweisen, indem eine verlängerte T1-Relaxationszeit des in Geweben retinierten Gadoliniums zu einer Kontrastanhebung insbesondere in den Stammganglien führt. Eine genaue Quantifi- zierung des abgelagerten Gadoliniums ist je- doch nur durch histopathologische Analysen bzw. massenspektroskopische Verfahren mög- lich. Dabei sind die Form, in der Gadolinium im Gewebe vorliegt, und die Bindungspartner der Gadolinium-Ionen aktuell nicht abschlie- ßend geklärt. Prof. Dr. Tobias Bäuerle hat Medizin an der Universität Heidelberg, am Baylor College of Medicine Houston, Texas, und an der University of Louisville, Kentucky, studiert. Er promovierte 2007 an der Medizinischen Fakultät der Univer- sität Heidelberg, wo er 2011 in Experimenteller Radiologie habilitierte. Seit 2013 ist er Oberarzt am Radiologischen Institut des Universitäts- klinikums Erlangen und seit 2016 Professor am Radiologischen Institut der Friedrich-Alexander- Universität Erlangen-Nürnberg. Veranstaltungshinweis: Samstag, 28. September 2019, 10:30-10:50 Uhr Raum: Rosenheim Session: Symposium 13: FFF Kontrastmittel MRT-KM und Ablagerungen Prof. Dr. Tobias Bäuerle (Erlangen) Gibt es außer immer höher aufgelösten bildgebenden Verfahren Alternativen zu Kontrastmitteln? Ja, alternativ können wir kontrastmittelfreie, native Techniken der MRT anwenden. Bei- spielsweise ermöglicht die diffusionsgewich- tete Bildgebung eine sensitive Erfassung von Strukturen, die bislang vorwiegend durch die Kontrastmittelgabe dargestellt wurden, wie Metastasen in der Leber. Die Kontraste basie- ren hierbei auf der Erfassung der Brown’schen Molekularbewegung von Wasser, also einem Konzept, das von der intravenösen Verabrei- chung von Gadolinium-haltigen Substanzen unabhängig ist. Zudem bietet die Verwendung von höher aufgelösten Verfahren durch die Ultrahoch- feld-MRT mit Feldstärken jenseits von 3 Tesla weitere Möglichkeiten, neue Kontraste zu gene- rieren und Strukturen zu erfassen, die bislang nur mit Gadolinium-haltigen Kontrastmitteln darstellbar waren.  schreibung bis hin zu fachlichen Informationen reichen. Die regelmäßige Veröffentlichung von aktuellen fachlichen Einträgen, z. B. in einem Blog, sei dazu geeignet, sich als Arzt zu präsen- tieren und zu profilieren, betont der Facharzt. Auf vertrauenswürdige Quellen achten „Angebote von vertrauenswürdigen Quellen und viele der bestehenden Selbsthilfeportale bieten dem mündigen Patienten eine Vielzahl von Möglichkeiten, sich zu informieren und sich kritisch mit den Informationsangeboten und Inhalten auseinander zu setzten“, sagt Smekal. Prinzipiell sei es zu begrüßen, dass Patienten sich selbstbestimmt und aktiv mit ihrer Erkrankung auseinandersetzen. Soziale Netzwerke können dabei unterstützend wirken. Andererseits hat Social Media auch seine Schattenseiten. Das Bedürfnis der Patienten nach vertrauensvollen und verlässlichen In- formationsquellen („Trusted sources“) im Netz könne in Zeiten der „Fake news“ oft nur schwer befriedigt werden, bedauert Smekal: „Dies gilt insbesondere auch für medizinische Themen. Gütesiegel können hier meist auch keine in- haltlichen Sicherheiten garantieren.“ Manche Patienten – vor allem jene, die sich nicht ausreichend betreut fühlen, unter Erkrankungen leiden, die einen chronischen, langwierigen Verlauf haben, oder aus unter-

Prostatadiagnostik Mit dem Kernspin sieht man besser MRT bei der Prostatakrebs-Detektion PD Dr. Friedrich Aigner ist Leiter des Bereiches Uroradiologie am Department Radiologie der Medizinischen Universität Innsbruck. Sein wis- senschaftliches Interesse gilt insbesondere der Wertigkeit moderner transrektaler Ultraschall- techniken (Elastographie, echosignalverstärkter Ultraschall) in der Prostatakrebsdiagnostik, der multiparametrischen MRT beim Prostata- karzinom, der Wertigkeit des B-Bild- und des Doppler-Ultraschalls, der Ultraschall-Elastogra- phie und des echosignalverstärkten Ultraschalls bei Hodenpathologien sowie Fusionstechniken in der Uroradiologie. durchgeführt wird. Als zusätzliches diagnos- tisches Tool hat das Verfahren ganz klar eine Berechtigung.“ Gezielte oder systematische Biopsie? Die Frage, welcher Biopsietechnik der Vorzug zu geben ist, lässt sich schwerer beantworten, als es auf den ersten Blick scheint: Nach aktu- ellem Forschungsstand lassen sich dank syste- matischer Biopsie mehr Karzinome in der Pro- stata auffinden. Vergleicht man aber den Anteil signifikanter Läsionen – also solche, an denen der Patient mit hoher Wahrscheinlichkeit ver- stirbt – hat die gezielte Biopsie die Nase vorn. Sollten Patienten mit insignifikanten Karzi- nomen in süßer Unwissenheit belassen werden? Oder ist es dem Betroffenen zuzumuten, dass er um den – wahrscheinlich harmlosen – Krebs in seinem Körper weiß? „Diese Frage muss jeder Urologe für sich beantworten“, findet Aigner. Belastbaren Patienten erspart man bei unkri- tischen Funden die möglichen Komplikationen einer Operation. Sie werden stattdessen in die Active Surveillance aufgenommen. Auch hier Ultraschallgef ührte Fusionsbiopsie (P feil in a) des MRT-Herdbef undes von Abb. 1 (P feil in b); Histologie: Gleason Score 6 K arzinom Veranstaltungshinweis: Freitag, 27. September 2019, 12:00-12:15 Uhr Raum Rosenheim Session: Radiologie trifft Urologie: Prostata Von der mpMRT der Prostata zur Bildfusion – TRUS/MRT/Biopsie: Tipps und Tricks PD Dr. Friedrich Aigner (Innsbruck/AT) kann die MRT ihre Stärken ausspielen und bei der Verlaufskontrolle Aussagen über die Aggres- sivität des Karzinoms ermöglichen. Fusionsbiopsie: Der Abgleich ist entscheidend Wer mit der Fusionsbiopsie auf die verein- ten Stärken von Ultraschall und MRT baut, sollte laut Aigner gut mit beiden Modalitäten vertraut sein: „Im Endfire-Modus der Ultra- schallsonde unterscheidet sich der Schicht- winkel durch die Prostata erheblich vom MRT-Bild“, warnt der Experte. „Wenn man beide Aufnahmen nicht sehr genau abgleicht, kann es passieren, dass sich der Tumor an ei- ner anderen Stelle zeigt und man das falsche Gebiet biopsiert.“  Direktradiographie für höchste Ansprüche und Qualität Agfa Radiology Solutions Seit Jahren wachsen die Anforderungen an Mensch und Maschine im Gesundheitswesen. Gefragt sind Systeme, die schnell, reibungslos und ökonomisch arbeiten und den Anwender unterstützen. DR 800, das dynamische Multifunktionssystem Das mit einem dynamischen Flachdetektor ausgestat- tete System ist eine vielseitige, vollständig integrierte DR-Lösung für projektionsradiographische Aufnahmen und fluoroskopische Untersuchungen. Erstmals kommt P feilmarkierter, tumorsuspekter Herdbef und der Prostata , der (a) strukturgestört in der T2w-MRT, (b) zelldicht in der A DC und (c) hypervaskularisiert in der DCE-MRT erscheint; (d) zeig t die pathologische K M-Dynamik (rote Kurve). Die MRT spielt bei der Detektion von Prostatakarzinomen zur Zeit noch eine Nebenrolle – zu Unrecht, findet PD Dr. Friedrich Aigner, Leiter des Bereiches Urora- diologie am Department Radiologie der Me- dizinischen Universität Innsbruck, denn das Verfahren gewährt Einblicke, die der konventi- onellen Sonografie verwehrt bleiben. In seinem Vortrag auf dem Bayerisch-Österreichischen Röntgenkongress beschreibt der Uroradiologe die wichtigsten Vorteile der MRT gegenüber dem aktuellen Leitlinien-Standard, der Biopsie bei transrektalem Ultraschall (TRUS). Im Gegensatz zur TRUS-gestützten Bi- opsie, die systematisch, also in vordefinierten Zonen durchgeführt wird, schaltet die MRT- Untersuchung gewissermaßen den Zielsucher ein: Weil signifikante Karzinome verlässlich dargestellt werden, lassen sich derart identifi- zierte Herde gezielt biopsieren. Das ist grund- sätzlich auch per Ultraschall möglich, berichtet Aigner: „Mittlerweile kann man auch mithilfe neuerer Techniken wie der Duplex-Sonografie oder Elastographie gezielt biopsieren. Das ist allerdings sehr untersucherabhängig und erfor- dert viel Erfahrung.“ Zudem sind Geräte mit den entsprechenden Funktionen noch nicht flächendeckend in den niedergelassenen Pra- xen vorhanden. Für Aigner hat die MRT hier klar die Nase vorn: „Dank standardisierter Protokolle entste- hen einheitliche Aufnahmen der Prostata. Zu- dem erhält der Urologe einen radiologischen Befundbericht. Darin wird das Krebsrisiko eines Patienten und die Lokalisation verdäch- tiger Läsionen festgehalten – auf dieser Grund- lage kann man ganz gezielt biopsieren.“ Der Experte rät seinen Kollegen daher, vor jeder Biopsie eine MR-Aufnahme zu erstellen. 22 radiologia bavarica 2019 Es kommt (im Kernspin) nicht auf die Größe an Die MRT ‚durchschaut‘ die Prostata auch in Fällen, bei denen der Ultraschall an seine Gren- zen stößt: „Manche Patienten bringen es auf ein Prostatavolumen von 150 Millilitern und mehr. In der Sonographie sind die Schallkopf- fernen Bereiche bei dieser Größe nicht mehr zu diagnostizieren, im MRT dagegen erhalte ich exzellente Bilder, weil die Eindringtiefe kei- ne Rolle spielt.“ Das Volumen allein sagt im Übrigen wenig über das Krebsrisiko aus, be- tont der Uroradiologe: „Normalerweise fasst die Prostata zwar nur zwischen 30 und 40 ml, aber im Alter kann die Drüse infolge von Entzündungen, Hypertrophie und ähnlichen Faktoren sehr viel größer werden, ohne dass zwangsläufig ein Tumor vorliegt.“ Solche harmlosen Blessuren, die die Prostata im Laufe eines Lebens ansammelt, sind nicht ohne Weiteres von Krebs zu unterscheiden. Das prostataspezifische Antigen (PSA) als wichtigster Biomarker ist lediglich als Indiz zu verstehen. Selbst harte Tastbefunde bei der digital-rektalen Untersuchung können auf harmlose Verkalkungen oder Adenomknoten zurückgehen. „Gewissheit liefert nur die Bi- opsie“, sagt Aigner. Die MR-Bildgebung kann jedoch einen bestehenden Verdacht entkräften oder bestätigen und damit vielen Patienten un- nötige Gewebeentnahmen ersparen. Leider scheitert ein flächendeckendes MRT-Screening scheitert jedoch an den Ko- sten und der mangelnden Verfügbarkeit der Geräte. Aufgrund der hohen Sensitivität der MRT ist die Nachfrage nach diesem Verfah- ren deutlich gestiegen, berichtet der Exper- te: „Viele Patienten verlangen mittlerweile eine MRT-Untersuchung, bevor eine Biopsie

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