2 radiologia bavarica2016 knochenjob sen, um so die return-to-play-zeit möglichst kurz zu halten. durch diese gute betreuung lässtsichderheilungsverlaufpositivbeeinflus- sen“, erläutert der mediziner. die biologie lässt sich nicht überlisten natürlich müsse man sich auch die frage der prävention stellen und überlegen, wie sich ver- letzungen verhindern lassen. dies sei über die trainingssteuerungundregenerationsphasen einigermaßen gut möglich. „bei spielern wie z.b. denen vom fc bayern münchen kommt zurhohenspielintensitätnocheinehohereise- belastung hinzu, durch die die regenerations- phasen erheblich verkürzt werden. hier muss jede einzelne dieser phasen sinnvoll genutzt werden“, erläutert der radiologe. denn eines könnenauchprofisportlernichtüberlisten:die biologie. „jede verletzung braucht ihre zeit“, weiß mack. „man muss der natur zeit geben und den heilungsprozess dabei so gut wie möglich unterstützen.“ reports: uefa elite club injury study report 2014/15 vbg-sportreport 2016 analyse des unfallgeschehens in den zwei höchsten ligen der männer: basketball, eishockey, fußball & handball 6 verletzungsgeschehen im fußball (s. 46) d ie statistiken der uefa und der ge- setzlichen unfallversicherung (vbg) sprechen eine eindeutige sprache: pro- fisport geht in der regel mit verletzungen einher, von denen laut vbg im fußball rund 70 prozent auf die unteren extremitäten ent- fallen. die häufigsten verletzungen beim allseits beliebten ballsport sind muskel- und sehnenverletzungen, wie professor martin g. mack, facharzt für diagnostische radiologie und gesellschafter der gemeinschaftspraxis „radiologie münchen“, aus eigener erfahrung berichtet. er ist für die radiologische betreu- ung des fc bayern münchen zuständig und weiß,wovonerspricht.denneineskönnendie spieler trotz bester physiotherapie und engma- schiger verlaufskontrollen nicht austricksen: die menschliche biologie. „schaut man sich die statistiken der uefa oderdervbgan,sozeigtsich,dass50prozent der gemeldeten verletzungen die klassischen w enn es um die bildgebungsmethode mit der höchsten aussagekraft im muskuloskelettalen bereich geht, dann liegt die magnetresonanztomographie ganz weit vorne. mit keinem anderen ver- fahren lassen sich sehnen, bänder, muskeln, menisken und sonstiges weichteilgewebe so gut darstellen. trotzdem ist es noch nicht lange her, da beschränkte sich das einsatz- gebiet dieser methode auf klinisch unklare fälle. das sieht heute anders aus. neben der flächendeckenden verfügbarkeit der gerä- tetechnologie stellt dr. wolfgang fischer von der hessingpark-clinic in augsburg weitere gründe fest, warum der stellenwert der muskuloskelettalen mrt so enorm an- gestiegen ist. am beispiel degenerativer gelenkerkran­ kungen erläutert fischer, weshalb die indika- tion für eine mrt immer häufiger gegeben ist: „noch vor zehn jahren hätte ich eine mrt bei röntgenologisch nachgewiesener arthrose für völlig überflüssig erachtet. auch der kliniker war mit der diagnose ‚arthro- se‘ zufrieden. mittlerweile sind die behand- lungsmöglichkeiten jedoch so vielfältig, dass er außerdem wissen will: wie ist das ver- teilungsmuster der degeneration? wie fort- geschritten ist der verschleiß? was machen die knochen und die bänder? und so weiter. nach diesen kriterien und dem beschwerde- bild entscheidet sich dann, welches therapie- verfahren im individuellen fall zu empfehlen ist. ich erkläre den patienten in diesen situ- ationen auch, dass es nicht um die diagnose geht, sondern um die frage nach den thera- peutischen möglichkeiten.“ das heiße aber nicht, betont der experte, dass die mrt an- dere bildgebungsmethoden komplett ersetze. zwar spart man in vielen fällen durchaus zeit und kosten, wenn man direkt mit einer mrt startet, da sich viele fragestellungen rund um den bewegungsapparat so bereits umfassend beantworten lassen. dennoch haben andere verfahren zweifellos einen hohen stellenwert muskel- und sehnenverletzungen ausmachen. meniskusverletzungen kommen gerade mal auf 4 prozent und selbst bänderverletzungen, zumbeispielamsprunggelenk,machengerade mal 10 -15 prozent aus“, zitiert mack die offi- ziellen statistiken. im vbg sportreport 2016 heißtesunteranderem:„indersaison2014/15 fehlten die spieler ihren clubs verletzungsbe- dingt mehr als 200 jahre!“ eine gute diagnose ist wichtig diese unglaubliche zahl erklärt professor mack auch mit der großen anzahl unter- schätzterverletzungenbeiprofisportlern:„der richtigen diagnostik und klassifizierung der muskel- und sehnenverletzungen kommt vor dem hintergrund einer adäquaten behand- lungundausheilungsolcherverletzungeneine immense bedeutung zu. nicht zuletzt spielt die richtige bildauflösung und die qualität der untersuchung eine wichtige rolle. denn die bildeinstellung, die wahl der sequenzen und der schichtorientierung, muss für jeden muskel und jede sehne individuell angepasst werden.“ viele radiologen seien auf diesem gebiet unerfahren,weildieseartderdiagnosestellung nicht alltäglich sei. so werde eine muskel- oder sehnenverletzung oft als kleiner muskelfaser- rissklassifiziert.„diesbeeinflusstnatürlichden heilungszeitraum“, weiß mack und erklärt: „ein kleiner muskelfaserriss benötigt zur hei- lungungefährzehnbisvierzehntage.wenndie eigentlicheverletzungjedochschwerwiegender ist, kann eine ausheilung durchaus bis zu 100 tage in anspruch nehmen.“ auf die körpereigene rückmeldung des spielers kann sich der radiologe bei der ver- laufskontrolle nicht verlassen, so mack. „fast alle spieler sind nach zwei, spätestens drei wo- chen wieder schmerzfrei und wollen auf den platz,egalwieschwerdieverletzungwar.geht ein spieler zu früh wieder auf den rasen, so kann dies zu erneuten verletzungen führen.“ diese sogenannten re-verletzungen sind dann oft schwerwiegender als die ursprüng- liche initialverletzung und heilen langsamer. daher muss das augenmerk auf die adäquate klassifizierung der initialverletzung gerichtet werden. „weil manche radiologen falsch klas- sifizieren, kommt es leider immer wieder vor, dass spieler unnötigerweise durch eine serie von re-verletzungen mehr als die hälfte des jahresausfallen,dadieverletzungennichtaus- heilenkonnten.deshalbistdieweiterbildung an dieser stelle so wichtig, denn die diagnose undtherapiesollenjaeinenmehrwertbieten“, verdeutlicht mack. weiterbildung ist ein individuelles pflichtziel spezielle weiterbildungen oder schulungen für radiologen, die gezielt muskel- und seh- nenverletzungen im profisport untersuchen, gebe es jedoch nicht. „daher wären für die optimale durchführung und befundung der- artiger untersuchungen dringend geeignete fort- und weiterbildungsmaßnahmen anzu- raten“, so mack. neben der primären klassi- fikation der verletzung spielt die bildgebung gerade auch bei verlaufskontrollen eine wich- tige rolle, um zu klären, ob eine verletzung wiederbelastungsstabilistoderweiterpausiert werden muss. das zu beurteilen ist auch eine sache der erfahrung des mediziners, so mack nachdrücklich. erschwerend kommt hinzu, dass bildmorphologisch sehr ähnliche ver- letzungen je nach muskelgruppe einen deut- lich unterschiedlichen heilungsverlauf haben können. „die engmaschigen verlaufskontrollen, die im profisport häufig durchgeführt werden, helfen, erfahrungen zu sammeln, wie sich verletzungen im verlauf entwickeln. diese er- kenntnissekommendannwiederumdenama- teursportlern und freizeitsportlern zu gute, die nicht so engmaschig kontrolliert werden können“. die kurzfristigen kontrollen helfen, die rehabilitation nach einer verletzung zu steuern und die trainingssteuerung anzupas- profifußballer waren 2014 /15 insgesamt mehr als 200 jahre krank prof. dr. martin g. mack ist facharzt für diagnostische radiologie und gesellschafter der „radiologie münchen“. er ist für die radio- logische betreuung des fc bayern münchen zuständig. 2011 wurde der vielfach publizierte und ausgezeichnete facharzt zum präsidenten der european society of head and neck radiology gewählt. veranstaltungshinweis: raum: kultbox samstag, 15. oktober 2016, 10:40 – 11:00 symposium 12: msk 2 – sportverletzungen martin mack (münchen) muskel- und sehnenverletzungen im profisport myotendinöse verletzung am m. semimembranosus im zusammenhang mit einer degeneration kann für die the- rapieplanung (hier: ­ monokondyläre prothese lateral) eine mrt erforderlich sein. im gezeigten fall sind knorpel und meniskus medial zwar sehr gut erhalten, aber das vordere kreuzband fehlt. die pfeile zeigen befunde (diskreter meniskusriss, knorpeldelamination und -fissur), die man vor einigen jahren aufgrund der schlechteren bildauflösung noch nicht erkannt hätte. sie haben aber eine hohe therapeutische relevanz. foto: andreas nestl bildgebung an erster stelle? die bedeutung der mrt in der muskuloskelettaldiagnostik

interventionsradiologie. die präsenz der in- terventionellen radiologen ist hier sehr stark. in den meisten krankenhäusern arbeiten her- vorragende interventionsradiologen, häufiger auch als chefärzte. die herausragenden inter- i n der modernen medizin nimmt die in- terventionelle radiologie eine immer be- deutendere rolle ein. wo früher patienten langwierige krankenhausaufenthalte auf sich nehmen oder ihnen wegen gefäßverschlüssen gliedmaßen abgenommen werden mussten, kann ihnen inzwischen dank minimal-inva- siver eingriffe mit geringem aufwand gehol- fen werden. prof. dr. christian stroszczynski, vorsitzender der deutschen gesellschaft für interventionelle radiologie und minimal- invasive therapie (degir), schätzt vor allem dienähezudenpatienten,schließlichgehören zu seiner täglichen arbeit sowohl therapie als auch diagnostik. „es ist keine reine intellektu- elle tätigkeit, sondern ein stark handwerklich ausgeprägter zweig der medizin.“ die interventionelle radiologie ist ein relativ jungesmedizinischesfachgebiet.alsoffizielle geburtsstunde gelten die bemühungen von charles dotter, der 1964 begann, gefäße mit eigens entwickelten kathetern oder ballons radiologisch-interventionell zu behandeln. laut stroszczynksi lässt sich der anfang sogar noch früher in deutschland datie- ren.1929schobsichderjungeassistenzarzt werner forßmann in einem selbstversuch in einem krankenhaus bei sauerbruch ei- nen dünnen katheter durch eine der groß- en venen bis in die rechte kammer seines herzens. mit dieser ersten über ein rönt- genbild dokumentierten rechtsherzkatheteri- sierung beim menschen eröffnete forßmann damit neuartige diagnostische und therapeu- tische möglichkeiten, wofür er 1956 mit dem nobelpreis für medizin ausgezeichnet wurde. kurz nachdem dotter mit seinen behand- lungenbegonnenhatte,entstandensowohlim westen als auch im osten deutschlands insti- tute,dieinterventionenprofessionellbetrieben. so ist heute die qualität in den interventions- radiologischeneinrichtungenindeutschland auf sehr hohem niveau, insbesondere in ba- yern. „die bayern sind in diesem bereich sehr gut aufgestellt, bayern ist die hochburg der intervention 4 radiologia bavarica2016 „die hochburg der interventionellen radio- logie – bayern“ prof. dr. christian stroszczynski folgte im oktober 2010 dem ruf als lehrstuhlinhaber für radiologie und direktor des instituts für röntgendiagnostik ans universitätsklinikum regensburg (ukr). zuvor war er vier jahre lang stellvertretender direktor und leitender oberarzt am institut für radiologische diagnos- tik der carl-gustav-carus-universität dresden. im mai 2016 wurde er zum neuen vorsitzen- den der deutschen gesellschaft für interven- tionelle radiologie und minimal-invasive therapie (degir) gewählt. an der interventionellen radiologie schätzt prof. dr. christian stroszczynski, dass sie ein stark handwerklich ausgeprägter zweig der medizin ist. revival der tipss- anlage bei patienten mit leberzirrhose und therapierefraktärem aszites. uterusmyomembolisation (ume): effektive, klinisch noch zu wenig bekannte methode zur behandlung des symptomatischen uterus myomatosus. für die klinische etablierung neuer medizinprodukte wie z.b. medikamentenbeladene partikel (drug eluting beads, deb) z.b. zur therapie des hepatozellulären karzinoms werden durch die kostenträger zunehmend evidenzbasierte studien zur überlegenheit gegenüber der standardverfahren gefordert. nicht hinreichend gelöst ist die finanzierung der erforderlichen studien. medikamentenfreisetzende ballons oder stents führen zu einer längeren offenheitsrate bei der rekanalisation verschlossener beinarterien. interventionsradiologie ist vielseitig: beispiele für gelungene notfallembolisati- onen bei blutungen aus dem hno-bereich, einer gynäkologischen blutung sowie einer tumorbedingten blutung in die pleura. vor deb-tace nach deb-tace

die innerste schicht der venenwand bei dem eingriff verletzt, so begünstigt dies die ent- stehung einer thrombose an dieser stelle. vor diesemhintergrundsollteeinefrischethrom- boseschnellstmöglichbehandeltwerden,bevor kleine gefäße in den thrombus hineinwach- senunddiesenorganisieren.wenndiesinden ersten zwei bis fünf tagen gelingt, kann auf den einsatz eines stents manchmal verzichtet werden. aufklärung tut not dasbewusstseinfürdieseartderbehandlung geradeimbereichderbeckenvenenthrombose istnochnichtflächendeckendausgeprägt.das verfahren sickert aber langsam durch und ist auf dem weg in die ersten leitlinien. „zuwei- ser,wiezumbeispielhausärzte,auchgeradein ländlichenregionen,solltenunbedingtdavon wissen,damitsieihrepatientenindierichtigen zentren schicken“, so tacke abschließend. t hrombosenindenvenensindeinevolks- krankheit. treten sie in jungen jahren auf, können sie ohne behandlung zu berufsunfähigkeitundinvalidisierungführen. „doch soweit muss es nicht kommen“, ist prof. dr. josef tacke, facharzt für diagnostische radiologieundneuroradiologieamklinikum passau, überzeugt und erläutert eine methode, die lange vernachlässigt wurde, trotz erstaun- licher ergebnisse. diemeistenthrombosentretenindenbeinen oder beckenvenen auf. die harmlose unter- schenkelthrombose kann mit kompressions- strümpfen und blutverdünnung über einen gewissen zeitraum sowie sport geheilt wer- den. anders ist es bei massiven thrombosen, die zum beispiel durch das may-thurner- syndrom verursacht werden. bei dieser ana- tomischen besonderheit verläuft die linke beckenvene unter der rechten beckenschlag- ader.dieskannzurfolgehaben,dassdievene wie mit einer kneifzange zugedrückt wird. in kombination mit anderen faktoren, wie zu geringerflüssigkeitszufuhr,rauchenoderder einnahme der pille, kann es plötzlich zu einer beckenvenenthrombose kommen. die patien- tinnen – von dieser form der thrombose sind überwiegendfrauenbetroffen–könnennicht mehr laufen, ihr bein ist verdickt, stark gerö- tet und verursacht heftige schmerzen. früher wurden diese schweren fälle nur in absoluten notfällen operativ behandelt. zum einen we- gen der starken blutungen, die immer ein risi- kodarstellen,zumanderen,weilsielangfristig kaumerfolgezeigten.imgegenteil,oftwurde das andere bein zusätzlich in mitleidenschaft gezogen. erfolgreich bei akuten und chronischen fällen eine probate lösung dieses problems kommt aus dem fachgebiet der interventionsradiolo- gie: wie bei der arteriellen gefäßverstopfung auch, wird die thrombose zunächst aufgelöst undderengpassinderveneimanschlussmit einemstentabgesichert.eigentlichkeinbrand- neuesverfahren,rücktesaberaufgrundseiner guten ergebnisse in der interventionsradiolo- gie zurzeit in den fokus. denn bei rechtzei- tiger behandlung akuter fälle kann es zu ei- ner vollständigen abheilung kommen. damit aber noch nicht genug, auch bei chronischen venenverengungen verzeichnen die interventi- onellen radiologen sehr gute effekte. offene geschwüre,chronischebeinschwellungenund anderedramatischebegleiterscheinungensind oftdiefolgevonchronischenverschlüssen,die bisher in dem ruf standen, gar nicht mehr be- handelt werden zu können. mittlerweile hat sich gezeigt, dass mit methoden aus dem be- reichderarteriellengefäßverstopfungauchbei chronischenthromboseneinedeutlichebesse- runggelingt.beieinemgroßteilderpatienten heilen die geschwüre und offenen stellen so- garwiedervollständigab.„unddaslangfristig“, freut sich tacke und weiter: „wenn ein alter beckenvenenverschluss rekanalisiert werden kann, dann liegt die wahrscheinlichkeit, dass dieveneüberdienächsten10jahreoffenbleibt bei ca. 60 prozent – nach einmaliger interven- tion.“ wird wiederholt interveniert, seien es sogar 90 prozent. ein ergebnis, das sich sehen lassenkann,angesichtseinerkonservativenbe- handlungmitwickelnundbandagen,dienur selten abhilfe schafft. erfahrung und eine sichere hand voraussetzungen für die erfolgreiche durch- führungsindeingutesbildgebendesverfahren zur darstellung der gefäße und ein gehöriges maß an praktischer erfahrung. denn wird intervention 6 radiologia bavarica2016 altes neu entdeckt die intervention bei venenthrombosen prof. dr. josef tacke ist chefarzt des instituts für diagnostische und interventionelle radiolo- gie/neuroradiologie am klinikum passau. er stammt aus rheine, westfalen, und studierte medizin in ulm und düsseldorf. 1992 bis 2004 war sein arbeitsplatz die rwth aachen, wo er zuletzt als oberarzt der klinik für radiologische diagnostik agierte. der facharzt für diagnosti- sche radiologie und neuroradiologie engagiert sich besonders im bereich vaskulärer und onkologischer interventionen. er ist u.a. grün- dungs- und war langjähriges vorstandsmitglied der deutschen gesellschaft für interventionelle radiologie (degir) und vorstandsmitglied und gutachter der qualitätssicherungskommission „interventionelle radiologie“ der kv bayern. seit 2009 gehört er zum vorstand der bayeri- schen röntgengesellschaft und übernahm 2010 die tagungspräsidentschaft des bayerisch- österreichischen röntgenkongresses in linz. veranstaltungshinweis: raum: conference 4 freitag, 14. oktober 2016, 12:10 – 12:30 symposium 3: intervention 1 – vaskulär josef tacke (passau) frischer wind bei venen- thrombosen – warum abwarten nicht mehr gilt flusssensitive mr-phlebographie mit frischem thrombus in der linken v. femoralis superficialis (pfeil). transpopliteale phlebographie mit umspültem thrombus in der linken v. femoralis superficialis (links) und ergebnis nach thrombektomie (rechts). n ur etwa ein viertel der patienten, die unter leberkrebs leiden, sind operabel. als alternative therapeutische möglich- keit bleibt – neben der ablation – nur die em- bolisation. das am häufigsten angewendete embolisationsverfahren beim hepatozellu- lären karzinom (hcc) ist die transarterielle chemoembolisation (tace), die eine kom- bination aus gefäßverschließender interventi- on und chemotherapie darstellt. doch in den letzten jahren befindet sich noch ein weiteres verfahren auf dem vormarsch, die selektive interne radiotherapie (sirt), bei der die ge- fäßverschließende intervention mit einer loka- len strahlentherapie kombiniert wird. wann welches verfahren zum einsatz kommt, darü- ber berichtet prof. dr. niels zorger, chefarzt am institut für radiologie, neuroradiologie und nuklearmedizin am krankenhaus barm- herzige brüder in regensburg. „letztendlich ist die frage, bei welcher indikationsstellung welche methode anzu- wenden ist, zum jetzigen zeitpunkt noch nicht abschließend geklärt“, stellt der fach- arzt als erstes klar. „die tace gehört zum klinischen standardrepertoire, während die sirt immer noch als innovationsverfahren gilt. zumindest beim hcc geht man jedoch davon aus, dass die tace vor allem dann sinn macht, wenn wenige tumorherde vorhanden sind, sodass eine lokale behand- lung noch gut möglich ist. bei einem globalen organbefall ten- diert man eher zur sirt. des weiteren ist die sirt bei einem pfortaderverschluss vorzuziehen, da man bei einer chemoemboli- sation gefahr läuft, einen leberin- farkt auszulösen.“ patient mit lebermetastasen eines aderhaut- melanoms: kontrastmittel- gestütztes ct vor (abbildung a) und 3 monate nach (abbildung b) selektiver interner radiotherapie (sirt). deutliche größenabnahme der metastasen im zeitlichen verlauf. patient mit hepatocellulären carzinom (hcc) im rechten leberlappen: digitale substrakti- onsangiographie (dsa) des vorbe- handelten hypervaskularisierten tumors (abbildung a). ct kontrolle nach vollständiger embolisation mit lipiodol, epirubicin und gelfoam. es zeigt sich ein vollständiges einspei- chern des lipiodols im tumor als zeichen des therapieerfolges (abbildung b). chemo oder radio? welches embolisationsverfahren wann bei lebertumoren? a a b b

invasiven verfahren wissen will“, erläutert helmberger: wer aber mangels patienten, die zu ihm geschickt werden, keine thermoab- lationen durchführe, könne sich auch keine entsprechende expertise aufbauen und so- mit den stellenwert der thermoablation ins rechte licht rücken. sein ratschlag an die be- troffenen radiologen: „sie müssen die mög- lichkeiten der thermoablation und anderer tumorablativer verfahren kompetent im tu- morboardvertretenundihrekollegenmitden vorliegenden daten überzeugen.“ dazu kommt, dass aus helmbergers sicht beiderfacharztausbildungnochzuwenigauf- kollegen gehört“). und drittens erlebt gerade diekryoablation,inderenzugedertumorbei temperaturen von minus 80 grad celsius ein- gefroren wird, ein comeback – insbesondere im bereich der behandlung von nierentumoren. der grund, warum in deutschland – anders als etwa in den usa – zu weni- ge thermoablationen vor- genommen werden, ist ein mix aus berufspolitischen und ausbildungstechnischen faktoren. „oft scheitert der radiologe an der fehlenden bereitschaft seiner klinischen kollegen. es gibt leider viele krankenhäuser, in denen der onkologe oder der chirurg partout nichts von minimal- intervention 8 radiologia bavarica2016 die thermoablation – ein vernachlässigtes verfahren prof. dr. thomas helmberger ist chefarzt des instituts für diagnostische und interventionelle radiologie, neuroradiologie und nuklearme- dizin am klinikum bogenhausen in münchen. seine wissenschaftlichen schwerpunkte liegen in der interventionellen onkologie, der abdominellen bildgebung (leber, pankreas, intestinum) sowie der vaskulären bildgebung und intervention. der radiologe ist mitglied zahlreicher deutscher und internationaler fachgesellschaften. er ist gründungspräsident der deutschen gesellschaft für interventionelle radiologie (degir) und war 2011 präsident des bayerischen röntgenkongresses und des cirse. kleine metastase eines kolonkarzinoms in der ct, coronar (abb. 1) ... ...und sagittal (abb. 2) thermoablation mittels mikrowelle unter ct-kontrolle, um die nadel ist gasbildung zu erkennen (abb. 3) weiterentwicklungen beim pet/ct ermöglichen kontinuierliche pet/ct- scans ohne stop-and-go. 4 1 2 3 i ndeutschlandwerdenvielzuwenigether- moablationen in der leber durchgeführt“, kritisiert prof. dr. thomas helmberger, chefarzt des instituts für diagnostische und interventionelle radiologie, neuroradio- logie und nuklearmedizin am klinikum bo- genhausen. laut dem bundesweiten register derdeutschengesellschaftfürinterventionelle radiologie(degir)werdenimlandnichtein- mal3.000derartigeminimal-invasiveeingriffe vorgenommen. helmberger geht davon aus, dass die zahl mindestens um den faktor zehn höher sein müsste: „allein 20.000 bis 25.000 patienten mit lebermetastasen bei kolonkar- zinomwärenfürdiethermoablationgeeignet“, bekräftigt der münchner radiologe. d ie moderne hybridbildgebung sorgt dafür, dass zwei felder in der medizin wiederzusammenwachsen,diebisindie 1970erjahreschoneinmalzusammengehörten, sichaberaufgrundzunehmenderkomplexität dann voneinander trennten: die rede ist von der nuklearmedizin und der radiologie. „in- zwischengibtesvieleaspekte,diesichüberlap- penunddieeinedoppeltefacharztausbildung extrem sinnvoll werden lassen“, zeigt sich prof. ambros beer, ärztlicher direktor der klinik für nuklearmedizin an der universität ulm, überzeugt. ambros beer, selbst facharzt für nukle- armedizin und radiologie, bereut nicht, diese doppelteausbildungabsolviertzuhaben.„bei- de bereiche sind unglaublich spannende ge- biete und dank der zunehmenden verbreitung kombinierter geräte wie pet/ct und pet/mr auch von großer relevanz. das halte ich für eine sehr positive entwicklung“, so beer. neue trends und neue tech- nologien erobern in windeseile die märkte. „wir leben in einer sehr in- teressantenzeitfürdasfachnukle- armedizin“, schwärmt beer. „denn auch therapeutisch gibt es im nukle- armedizinischen bereich sehr posi- tive ausblicke und neuerungen.“ die vorteile überwiegen ein problem sind momentan die weiterbildungszeiten. bei zwei facharztabschlüssen ergeben sich mindestens acht jahre ausbil- dungszeit. „selbst bei straff durch- gezogener weiterbildung lässt sich diese zeit momentan leider nicht verkürzen“, so beer. so bietet die universität ulm die möglichkeit, unter idealer ausnutzung der wei- terbildungsordnung beide facharzt- abschlüsse in der mindestzeit von 8 jahren abzuschließen. zusammen mit dem ärztlichen direktor der kli- nik für radiologie, professor mein- rad beer, hat ambros beer diese aus- bildungsmöglichkeit analog zum modell der tu münchen ins leben gerufen. „wichtig ist es uns, keine zeit zu verlieren, daher ist die enge taktung bei diesem doppelfacharzt- programmvorgegeben,begleitetvon einem regen austausch beider abtei- lungen, damit es keine reibungsver- luste gibt“, so beer. „dieser austausch ist nicht nur kollegial interessant und wichtig, sondern er bietet auch die chance, die diagnostik zu verbessern. hier- von profitieren der patient und die befundung“, zeigt beer die vorteile auf. folglich wird viel wert auf aus- tauschprogramme gelegt, damit jun- ge assistenzärzte die jeweils anderen abteilungen kennenlernen. „die nuklearmedizin ist ein vergleichs- weise kleines gebiet, unter dem sich viele zu beginn wenig vorstel- len können. aber wenn sie dann in der rotation sind, erkennen sie die vielfalt des faches.“ zwei fliegen mit einer klappe nuklearmedizin und radiologie vereint gleich zwei studien (epoc und clocc) haben gezeigt, dass bei lebermetastasen bis zu einem umfang von drei zentimetern die thermoablation chirurgischen verfahren gleichwertig ist. „es muss nur aus onkolo- gischer sicht sinnvoll sein“, betont helmber- ger: „diese entscheidung sollte in einem in- terdisziplinären tumorboard gefällt werden.“ beim leberzellkarzinom ist die thermoab- lation eigentlich methode der wahl: gemäß den barcelona-kriterien, einer europaweiten konsensus-empfehlung, ist bei leberzellkar- zinomenmiteinergrößevondreizentimetern einethermoablationempfohlen,beitumoren „ zwischendreiundfünfzentimeternnacheiner vorherigen chemoembolisation. derzeit werden zur thermoablation drei verfahren angewandt: erstens die „klassische“ radiofrequenzablationimlangwellenbereich (ca.500kilohertz),beiderdasumfeldumdie spitze der elektrode auf 100 bis 110 grad cel- sius erhitzt wird, das verfahren, das am läng- sten im klinischen einsatz ist. zweitens die mikrowellenablation, die mit elektromagne- tischen wellen in bereich von zwei gigahertz arbeitet (helmberger: „eine schnellere, aber auch schwerer zu kontrollierende methode, weshalb sie nur in die hände von erfahrenen veranstaltungshinweis: raum: conference 4 samstag, 15. oktober 2016, 10:30 – 12:30 symposium 15: hybridbildgebung ambros beer (ulm) pet/ct – wo menschen und maschinen zusammenkommen foto: www.siemens.com/presse 123

g adoliniumhaltigekontrastmittelwerden bei der mrt-diagnostik zahlreicher er- krankungen regelmäßig eingesetzt. sie verbessern die aussagekraft der mrt bei fast allen untersuchungen des zentralen nerven- systems,deskardio-vaskulärenodermuskulos- kelettalensystems.insbesonderewerdensiebei der onkologischen bildgebung zur diagnose von tumoren oder metastasen benötigt, aber auch, um versteckte entzündungsherde aufzu- spüren. allerdings deuten neueste studien da- rauf hin, dass deren wiederholte verwendung zur retention der substanz im gehirn führen kann.dochwarntprof.dr.ernstj.rummeny, direktor des instituts für diagnostische und interventionelle radiologie am klinikum rechts der isar der technischen universität münchen, patienten und radiologen davor, in panik auszubrechen: „es gibt weder an- zeichen von gesundheitlichen schäden noch konnten bisher pathologische veränderungen sicher nachgewiesen werden, die auf eine gadolinium-retention im gehirn zurückzu- führen sind!“ das seltenerdmetall gadolinium ist eine toxische substanz, die auf chemischem wege in eine ungiftige trägersubstanz eingepackt wird, damit sie sich nicht im blut löst und dem körper schadet. grundsätzlich gibt es zwei verschiedene klassen von extrazellulären gadoliniumchelaten – lineare und makro- zyklische kontrastmittel, die überwiegend renal ausgeschieden werden. schon länger ist bekannt, dass gadolinium bei nierenin- suffizienz zu einer bedrohlichen erkrankung, der nephrogenen systemischen fibrose (nsf), führen kann. dauerhafte hyperintensitäten im gehirngewebe dass sich gadolinium von seiner trägersub- stanz lösen und bis ins gehirn gelangen kann, beschrieb 2013 als erster der japanische radi- ologe tomonori kanda von der teikyo uni- versität in tokio. „kanda hatte festgestellt, berlis. bei optimaler versorgung der bevöl- kerung mit mechanischer thrombektomie seien 12.000-15.000 derartige behandlungen jährlichzuerwarten.fünfjahrewerdeesnoch dauern, bis die optimale patientenversorgung gewährleistetsei,istsichderneuroradiologesi- cher.„wirhabenschonfrühdamitangefangen, eineinfrastrukturaufzubauen,diesichanden stroke units der neurologen orientiert“, be- richtetberlis,derauchpräsidentdesberufsver- bandes deutscher neuroradiologen (bdnr) ist. bereits 2012 wurde mit dem aufbau eines ausbildungs- und zertifizierungskonzeptes begonnen: derzeit sind bundesweit circa 550 neuroradiologen und radiologen in der lage, den eingriff durchzuführen, rund 340 davon sindbereitszertifiziert„damitkönnenwirdie versorgung der schlaganfallpatienten im ge- samtenbundesgebietabdecken“,unterstreicht berlis:„dereingriffsolltenämlichnurvonda- rin ausgebildeten interventionalisten durchge- führt werden.“ diese ansage hat einen grund. es gibt nämlichbegehrlichkeitenandererspezialisten –etwakardiologenodergefäßchirurgen–sich die mechanische thrombektomie zu eigen zu machen.demwillberliseinenriegelvorschie- ben. „ich wehre mich dagegen, dass sich kol- legenplötzlichmitorganenbeschäftigen,mit s eit anfang 2015 haben wir endlich wis- senschaftliche evidenz dafür, dass es sinnvoll ist, bei patienten mit einem verschluss einer hirnbasisarterie nach einem schlaganfall den thrombus mechanisch zu aspirieren oder mit einem stent-retriever he- rausziehen“,bekräftigtprof.dr.ansgarberlis, chefarzt für diagnostische und interventio- nelle neuroradiologie an der klinik für dia- dass selbst wochen nach gabe des kontrastmittels signalwir- kungen in bestimmten arealen des gehirns, dem nucleus denta- tusundglobuspallidus,auftraten. die anreicherung trat allerdings nur nach mehrfacher gabe von gadolinium auf und ist auf t1- gewichteten mrt-aufnahmen erkennbar.“ das war verblüffend, sollten doch bei t1-gewichteten aufnahmen mit wenigen ausnah- men langfristig keine hellen struk- turen im gehirn auftauchen. und die wenigen ausnahmen waren klar beschrieben und behandelten mangan-ablagerungen bei pati- enten mit leberzirrhose. es gab auch fälle, bei denen blut sowie proteinhaltige verkalkungen zu signalanhebungen führten. doch dieseeherseltenenbefundespieltenbeikandas untersuchungen keine rolle. zudem treten die erhöhten signale nicht bei allen gadoliniumhaltigen kontrastmitteln gleichermaßenauf.„imnachgangvonkandas entdeckung wurden zahlreiche studien retro- spektivausgewertet,aberauchprospektiveund vorallemtier-studiendurchgeführt.während manin14von15studienfeststellte,dassbeider nutzung von linearen kontrastmitteln gado- linium im gehirn abgelagert wird, ergab sich das bei verwendung von makrozyklischen ga- doliniumhaltigensubstanzennicht“,berichtet rummeny und liefert zugleich eine mögliche erklärung:„untersuchungenzurstabilitätder komplexverbindungenkonntenzeigen,dasszy- klische kontrastmittel das gadolinium fester binden.daslässtdaraufschließen,dassdieab- lagerungen mit einer geringeren stabilität der linearen kontrastmittelstruktur einhergehen.“ nsf als warnendes beispiel geradeimhinblickaufnsfunddietodesfäl- le,dieaufdiemehrfacheunderhöhtegabevon gadolinium zurückgeführt werden konnten, ist die besorgnis unter den radiologen durch- ausnachzuvollziehen.„radiologensindwegen der nsf gebrannte kinder. denn kontrast- mittel sollten sich nicht in irgendeinem ge- webe ablagern und schon gar nicht, wenn das kontrastgebende atom giftig ist“, sagt rum- meny. gleichzeitig warnt der vorsitzende der expertenkommission der drg vor voreiligen schlüssen: „bislang gibt es keine erkenntnisse zu bestätigten gesundheitsrisiken bei diesen ablagerungen: die betroffenen patienten zeigten keine klinischen auffälligkeiten, die überdiesymptomedernormalenerkrankung hinausgingen.“ rummeny schränkt aber auch ein: „natürlich können wir nicht vorhersagen, ob eine erkrankung in 5, 10 oder 20 jahren nicht doch auftreten kann.“ und was rät der experte nun radiologen und patienten? „nach den heutigen erkennt- nissen würde ich den kollegen raten, genau zu überlegen, ob sie kontrastmittel wirklich benötigen. die neuen mrt-systeme haben an sich schon einen hohen intrinsischen kon- trast. gerade bei kindern und jugendlichen sollte man daher weitestgehend ohne kon- trast auskommen oder kontrastmittel nur dann einsetzen, wenn es dringend notwendig ist. ist ihr einsatz unausweichlich, sollte der radiologe prüfen, ob er zumindest auf lineare kontrastmittelverzichtenkann.insbesondere bei patienten mit wiederholter gabe gadolini- umhaltiger kontrastmittel wie beispielsweise bei chronisch kranken patienten, sind makro- zyklische kontrastmittel vorzuziehen.“ die european medicines agency (ema) hat inzwischen ein risikobewertungsver- fahren eingeleitet. politiker diskutieren mit kontrastmittelentwicklern, ablagerungsspe- zialisten,chemikernundpathologenmitdem ziel, herauszufinden, ob die ablagerung von gadolinium im gehirn oder in anderen ge- weberegionen gesundheitliche konsequenzen für die patienten hat. erste ergebnisse sind im frühjahr 2017 zu erwarten. mit welchen praktischen folgen für mediziner rechnet der fachmann?„diekontrastmittelinjektionwird präzise indikationen benötigen, bei denen die kontrastmittelgabe klar definiert ist, wie bei- spielsweise im prä-operativen bereich, bei ent- zündungsfällen, in der tumorbildgebung, bei infektionserkrankungen und bei bestimmten arten der mr-angiographie.“ deutscher röntgenkongress 2017 dem einsatz von kontrastmitteln sind auch vorträge auf dem deutschen röntgenkon- gress 2017 in leipzig gewidmet, den prof. rummeny als präsident leiten wird. zudem wird sich der kongress mit schwerpunkten wie der onkologischen bildgebung und on- kologischen interventionen beschäftigen, so- wie das thema ‚big data‘ in der radiologie erörtern: „wir werden darüber zu diskutie- ren haben, wie wir diese vielen gesammelten daten einsetzen können, um krankheiten besser prognostizieren, diagnostizieren und therapieren zu können.“ 10 radiologia bavarica2016 neue beobachtungen zur gadolinium- retention im gehirn prof. dr. ernst j. rummeny studierte medizin in saarbrücken und mainz und promovierte 1984 in mainz. nach einem forschungsaufenthalt an der harvard university und dem massa- chusetts general hospital, wo er sich mit der mrt-kontrastmittelforschung beschäftigte, habilitierte er 1994 an der westfälischen wilhelms-universität in münster. rummeny ist direktor des instituts für diagnostische und interventionelle radiologie am klinikum rechts der isar der technischen universität münchen. seine forschungsschwerpunkte liegen im bereich der onkologischen bildgebung. dort interessieren ihn vor allem die entwicklung der schnittbildverfahren und damit verbunden die hybridsysteme. darüber hinaus ist er an der optimierung von kontrastmitteln beteiligt. rummeny wird 2017 präsident des deutschen röntgenkongresses. veranstaltungshinweis: raum: kultbox samstag, 15. oktober 2016, 10:00–11:00 symposium 12: msk 2 – sportverletzungen vorsitz: ernst rummeny (münchen) km-retention im nucleus dentatus nach insgesamt 13-maliger gabe eines linearen gadoliniumhaltigen kontrastmittels seit 2006. kontrast im hirn neuerdings für viele attraktiv die thrombektomie beim schlaganfall veranstaltungshinweis: raum: kultbox freitag, 14. oktober 2016, 15:40 – 16:00 symposium 6: neuro 1 – vaskulär ansgar berlis (augsburg) endovaskuläre avm behandlung patient, männlich, mit verdacht auf schlaganfall aci verschluß links und distaler m1 verschluß links gnostische radiologie und neuroradiologie des klinikums augsburg. nicht weniger als fünf studien (mr clean, escape, re- vascat, swift prime, extend ia) haben beim schweren schlaganfall eine über- wältigende überlegenheit der mechanischen thrombektomie gegenüber der alleinigen me- dikamentösenthrombolysegezeigt.überdies hat sich der patientenkreis erweitert. zehn bis 15 prozent der schlaganfallpatienten konnten aus verschiedenen gründen nicht mit alte- plase (rt-pa) behandelt werden. von der me- chanischen thrombektomie profitieren nun auchalljene,dieetwabeivorhofflimmernein antikoagulans einnehmen oder die frisch ope- riert sind und postoperativ einen schlaganfall erleiden. im jahr 2014 wurden in deutsch- land knapp 4.500 schlaganfallbehandlungen durchdasgefäßsystemvorgenommen,imjahr 2015 waren es bereits 6.000. in diesem jahr wird die anzahl auf ca. 9.000 steigen, schätzt

der gallenwege. damit ist der mehraufwand, der mit diesem verfahren verbunden ist, wahr- lichüberschaubarundessprichtsehrwenigda- gegen, diese zusatzsequenz zu nutzen.“ n ach wie vor hat die magnetresonanz- cholangiopankreatikographie(mrcp) unter nichtradiologen keinen leichten stand, wenn es um die darstellung und beur- teilung der gallenwege geht. zu unrecht, fin- det prof. dr. hermann helmberger, chefarzt des zentrums für radiologie und nuklear- medizin am klinikum dritter orden in mün- chen. bei der richtigen fragestellung und der korrekten durchführung der untersuchung birgt das nicht-invasive verfahren einen ho- hen diagnostischen wert, der auch von vielen gastroenterologen geschätzt wird. „entscheidend ist die betrachtung der mrcp als additives und nicht als alternatives verfahren zur endoskopisch-retrograden cholangiopankreatikographie (ercp). wir können und wollen das endoskopische ver- fahren nicht komplett ersetzen. allerdings ist die mrt bei spezifischen diagnostischen aus- schluss-fragestellungen ein wichtiges werk- zeug im vergleich zur invasiven endoskopie“, d er dünndarm ist aus der sicht der ra- diologie eines der spannendsten organe, weil der zugang endoskopisch sehr schwierig ist“, bekräftigt prof. dr. andreas g. schreyer, mhba, stellvertretender instituts- direktor des instituts für röntgendiagnostik am universitätsklinikum regensburg. mitt- lerweile ist die mr-enterographie state of the artbeiderbeurteilungvonchronischentzünd- lichen darmerkrankungen. diese untersu- chung, die ohne das setzen einer sonde aus- kommtundlediglicheineoralekontrastmittel- gabe erfordert, hat auch in die s3-leitlinie der deutschengesellschaftfürgastroenterologie, verdauungs- und stoffwechselkrankheiten (dgvs), an deren ausarbeitung schreyer be- teiligt war, eingang gefunden. bei der erstdiagnostik von morbus crohn wird die mr-enterographie in den aktuellen leitlinien als umfassende bildgebende metho- deausdrücklichempfohlen.„ultraschallistfür die untersuchung des dünndarms auch eine exzellente methode, aber bei der erstdiagnose sollteeinverfahrenverwendetwerden,beidem der gesamte dünndarm dargestellt werden kann. es gibt nämlich einige darmabschnitte, die dem ultraschall entgehen“, sagt schreyer. auch dann, wenn mit einer endoskopie oder einer sonographie bei der verlaufsbeurteilung keine schlüssigen ergebnisse erzielt werden können, empfehlen die leitlinien die durch- führung einer mr-enterographie. die traditionellen verfahren – allen voran das enteroklysma in der modifikation nach herlinger und sellink, bei dem zur kontrast- mittelverabreichung über mund oder nase eine sonde in den dünndarm eingeführt wird – werden in den leitlinien nicht mehr empfohlen. „erstaunlicherweise werden diese verfahren immer noch angewandt, obwohl es keine indikation mehr dafür gibt“, wundert sich schreyer. eine umfrage der drg unter doch auch die mr-dünndarmdiagnostik ent- wickeltsichweiter.mittelsdiffusionsgewichte- tem imaging ist eine funktionelle molekulare bildgebung möglich, so dass entzündungen im dünndarm ohne die gabe von kontrast- sohermannhelmberger,derdasverfahrenals einerdererstenindeutschlandeinsetzte.kon- kret bedeutet das: ist die wahrscheinlichkeit hoch, dass keine steine im gallengang lagern undsomitkeineableitungnotwendigist,stellt die mrcp eine effiziente und schonende un- tersuchungsformdar.gleichesgiltfürdenfall diffuser beschwerden, bei denen sich der un- tersucherzunächsteinenüberblickverschaffen muss, wonach eigentlich gesucht werden soll. mrcp, ercp und endosonographie im falle der diagnostik von gallengangtu- moren ist eine genaue abwägung des diagnos- tischenmittelsnotwendig:„hiermusssichdie mrcpdemdirektenvergleichmitderendoso- nographiestellen,diebesondersinpapillennah- en abschnitten vorteile besitzt, weil sie keine großeeindringtiefeerfordert.beitumoren,die an der papille oder im pankreaskopf sitzen, ist die endosonographie der mrcp mindestens ebenbürtig“, so der radiologe, der in diesem zusammenhangjedocheinenwichtigenpunkt aufgreift: die qualität der untersuchungs- durchführung. denn ein grund für die res- sentiments der gastroenterologen gegenüber der mrcp liegt in der teilweise schlechten qualität der aufnahmen, die für sie eine be- urteilung erheblich erschweren. darum lautet der appell des experten: „eine mrcp muss mit liebe und umsicht durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass flüssigkeiten aus dem magen-darmbereich nicht den eigentlichen flussimgallengangüberlagern;wasallerdings auch für die endosonographie gilt“ nüchtern oder mit kontrastmittel in diesem zusammenhang spielt die vorberei- tungdespatienteneinewichtigerolleunddie beachtung ein paar einfacher regeln. idealer- weise werden die aufnahmen morgens erstellt, so dass der patient bei der untersuchung nüch- tern ist. ist dies nicht möglich, muss ein nega- tives orales kontrastmittel verabreicht werden, das die „uninteressanten“ areale ausblendet. mit der entsprechenden sorgfalt lassen sich so bilder generieren, deren diagnostischer mehr- wert auch den kritikern der methode aus den reihen der gastroenterologen den wind aus den segeln nimmt. und noch ein aspekt ist bei der überlegung zum einsatz der mrcp wichtig:beimrcphandeltessichumeinezu- sätzliche sequenz, die im mrt gefahren wird, nicht etwa um eine zusätzliche untersuchung. hermannhelmberger:„diemrcpisteinteil der untersuchung des oberen abdomens zur abklärung der leber, des pankreas und eben abdomen 12 radiologia bavarica2016 mit liebe durchgeführt die bildgebung der gallenwege mit mrcp prof. dr. hermann helmberger ist chefarzt am zentrum für radiologie und nuklearmedizin nymphenburg, münchen. bevor er seine aktuellen tätigkeiten aufnahm, war er von 1996 bis 2000 oberarzt und dann leitender oberarzt und direktorenvertretung am institut für röntgendiagnostik der tu münchen. 2009 war helmberger präsident des bayerischen röntgenkongresses in murnau, 2012 präsident des deutschen röntgenkongresses in hamburg. der dünndarm – ein spannendes organ prof. dr. andreas g. schreyer, mhba, ist stellvertretender institutsdirektor am institut für röntgendiagnostik des universitätsklini- kums regensburg. der in straubing geborene radiologe, der studium und ausbildung in regensburg, erlangen, münchen und boston absolvierte, ist vorsitzender der ag abdominal- und gi-diagnostik der deutschen röntgenge- sellschaft (drg), mitglied zahlreicher weiterer fachverbände und hat zuletzt an den leitlinien für gallensteine, autoimmune lebererkrankun- gen und kolorektales karzinom mitgearbeitet. seine forschungsschwerpunkte sind mr-basier- te adbominaldiagnostik sowie die entwicklung neuer methoden in der onkologischen bildge- bung und strukturierten befundung. veranstaltungshinweis: raum: kultbox freitag, 14. oktober 2016, 10:20 – 10:40 symposium 1: abdomen 1 – leber/galle/pankreas hermann helmberger (münchen) bildgebung der gallenwege im zeitalter der mrcp veranstaltungshinweis: raum: kultbox samstag, 15. oktober 2016, 10:50 – 11:10 symposium 14: abdomen 2 – darm andreas schreyer (regensburg) „state of the art“ dünndarm- bildgebung 74-jähriger patient mit cholezystolithiasis vor laparoskopischer cholezystektomie. präoperativ erhöhte transaminasen und bilirubin. abb. 1a: mrcp mit darstellung eines intraduktalen konkrementes im ductus choledochus (pfeil). abb. 1b: in der ercp analoger befund zur mrcp. das konkrement wurde präoperativ entfernt. 68-jähriger patient drei jahre nach laparoskopischer cholezystektomie. mrcp mit lumeneinengung an der absetzungsstelle des ductus zysticus durch partielle unterbindung des ductus choledochus. 82-jährige patientin mit schmerzlosem ikterus. in der mrcp zeigt sich ein klatskin-tumor mit linksseitiger intrahepatischer cholestase durch den zentralen tumor. 1a 1b deutschen,österreichischenundschweizerra- diologenhatkürzlichergeben,dassimdeutsch- sprachigen raum zehn bis 15 prozent der ra- diologen noch immer die traditionellen durch- leuchtungsgestützten methoden benutzen. patient mit m. crohn und befall im distalen colon descendens mit vermehrter kontrastmittelaufnahme und wandverdickung im linken unterbauch (kontrastgestützte fettgesättigte t1-gewichtete mrt) gleicher patient wie in abb. 1 – die entzündliche veränderung zeigt sich hier mit diffusionsgewichteter mrt (dwi) ohne kontrast- mittelgabe identisch. „ 1 2 12

ren. in summe komme man auf eine strah- lenbelastung, die ungefähr der natürlichen strahlenbelastung von einem jahr entspricht, rechnet janka vor: „für eine untersuchung, diemanfünfmalimlebendurchführt,istdas akzeptabel.“ denn das vorsorgescreeningpro- gramm beginnt mit dem 50. lebensjahr und ist bis zu einem alter von 75 jahren vorgese- hen.undeinevirtuellekoloskopiesolltenicht allezehn,sondernallefünfjahredurchgeführt werden. sen sich aber zwei wichtige punkte festhalten: die englische und die deutsche sprache unterscheiden sich bei bestimmten differen- zierungen,dieauchbeimöglichstwortgleicher übersetzung eine etwas unterschiedliche be- deutung implizieren. gerade im bereich der bildgebenden diagnostik, wo es auf details ankommt, sind solche differenzierungen aber z uerst wird kohlendioxid in den end- darm eingebracht. dann wird der ge- samte bauchraum, von leberoberkante bis hüften, zweimal – einmal in bauchlage, einmal in rückenlage – mit dem computer- tomographeninniedrigdosistechnikgescannt. und schließlich werden die eingescannten schnittbilderdurchcomputerprogrammeauf- bereitet und in realistische, dreidimensionale bilder verarbeitet, die so wirken, als ob man miteinemendoskopindendickdarmblicken würde. so funktioniert die virtuelle kolosko- pie, die immer häufiger als alternative zur her- kömmlichendarmspiegelungangebotenwird. ob echte und virtuelle koloskopie gleich gut sind oder ein verfahren dem anderen d ie tomosynthese verbessert die krebser- kennung und reduziert die falsch-posi- tiven befunde – anders als ultraschall und mrt. brustkrebsspezialist prof. dr. mar- kus müller-schimpfle, chefarzt der klinik für radiologie am klinikum frankfurt/m.- höchst und senior-partner in der gemein- schaftspraxis für radiologie & nuklearme- dizin radiomedicum plädiert für den einsatz dertomosynthesebeimbrustkrebs-screening. welche rolle spielt die multimodale mammadiagnostik in früherkennung und bei der versorgung? und welche bedeutung hat die tomosynthese? die moderne mammadiagnostik ist multimo- dal–soeinfachundgleichzeitigsokomplexist überlegen ist, ist gar nicht so einfach zu sagen: „weilderartigestudienextremaufwändigsind, gibt es meines wissens nur sehr wenige, die an einem großen patientengut einen direkten vergleich zwischen echter und virtueller ko- loskopieanstellen“,erklärtprof.dr.rolfjanka, leitenderoberarztamradiologischeninstitut des universitätsklinikums erlangen. eine die- ser studien hat ergeben, dass die virtuelle ko- loskopiebeikleinenpolypenbiszueinergröße von sechs millimetern ein bisschen schlechter abschneidet,beidengrößerenhingegengleich gut. andere studien gehen statistisch vor: sie belegen, dass bei einer virtuellen koloskopie genauso viele polypen ab acht millimeter de- tektiert werden wie bei der optischen kolosko- die aktuelle situation in der brustkrebs-früh- erkennung. denn selbst im zunächst unimo- dalen mammografie-screening-programm wird die mammografie bei auffälligen befun- den durch ultraschall und spezialaufnahmen inklusive möglicher tomosynthese, die nadel- biopsie sowie in einzelfällen auch durch die mrt ergänzt. in der nachsorge ist die früh- zeitigeergänzungdermammografiedurchdie sonografie und im falle der differenzierung von narbe und rezidiv gegebenenfalls auch durchdiemrtinzwischenselbstverständlich und auch kassenleistung. während also im abklärungsfall die mul- ti-modalität essenziell und ohne diskussion ist, kann dies für die früherkennung nicht in gleichem maße gelten: hier geht es einerseits in hohem maße um die kombination aus or- ganisierbarkeit, bezahlbarkeit, verfügbarkeit und qualitätssicherung und andererseits da- rum, ein günstiges verhältnis aus sensitivität undspezifität,alsoausrichtigemundfalschem alarm, zu erreichen. an dieser stelle kommt die digitale tomo- synthese ins spiel, die in mehreren internati- onalen studien in den vergangenen jahren zeigen konnte, dass sie nicht nur im vergleich zur 2d-mammographie mehr brustkrebsfäl- le identifiziert, sondern dies unter gleichzei- tiger verringerung der abklärungsrate, also der falsch positiven fälle, leistet. dies ist eine besonderheit, denn sowohl der ultraschall als auch die mrt der mamma gehen neben der erhöhung der sensitivität auch mit einer pie. „wichtig ist vor allem die detektion der großen polypen“, betont janka. die frage, ob die virtuelle koloskopie zur darmkrebsvorsorge genauso gut ist wie die klassische koloskopie, hält janka für gar nicht so wichtig: „die virtuelle koloskopie ist auf jeden fall besser als gar keine. es geht nämlich nicht darum, dass alle menschen, die eine darmkrebsvorsorgeuntersuchung haben wollen, nun eine virtuelle koloskopie bekom- mensollen.esgehtumdie80prozentderüber 50-jährigen deutschen, die gar nicht zur ko- loskopie gehen.“ obwohl es in deutschland eingutstrukturiertes vorsorgeprogrammgibt, ist die zahl der toten durch kolonkarzinom kaumgesunken.vielemenschenhabenangst erhöhung der rate falsch-positiver fälle ein- her. daher erscheint – unter einschluss der organisierbarkeit und der qualitätssicherung – die tomosynthese als bestgeeignete weiter- entwicklung des mammographie-screening- programms. im oktober 2014 hat sich die working group on breast imaging (wobi) gegründet. welche arbeitsergebnisse gibt es? der wichtigste auftrag an die wobi war die auseinandersetzung mit der neuauflage des us-amerikanischen birads-lexikons. der herausgeber, das acr (american college of radiology), verfolgt mit der neuauflage das konzept, eine international einheitliche über- setzung ihres werkes herauszugeben – unab- hängig von den sprachlichen, medizinisch- strukturellen und fachlichen unterschieden, die es nun einmal auf der welt gibt. da öster- reich und deutschland sich in diesem punkt einig waren, wurde das konzept der wobi von beiden ländern unterstützt. nach anderthalb jahren bearbeitung und vier sitzungen haben insgesamt elf deutsche undösterreichischefachgesellschaften,diealle auf dem gebiet der mammadiagnostik aktiv sind, eine kommentierung des us-amerika- nischen lexikons (und auch die übersetzung in die deutsche versorgungsrealität) ermög- licht.diesekommentaresindzwischenzeitlich inder„röfo“undder„gebfra“veröffentlicht worden. vor der koloskopie oder haben sie bereits als unangenehm erlebt, weiß janka: „daher wäre es wichtig, eine zweite methode zu haben, da- mit dieses screening angenommen wird.“ für den patienten ist eine virtuelle ko- loskopie wesentlich angenehmer. das auf- blasen des darmes mit co2 dauert zwei bis drei minuten, der scan ebenso lang und nach weiterenfünfminutenistderdruckimdarm verschwunden, weil das co2 durch den after entwichen ist oder von der darmschleimhaut aufgenommen wurde. „die virtuelle kolosko- pie ist eine sichere untersuchung“, unterstrei- cht janka: darmverletzungen seien weltweit bisher noch nicht beschrieben worden. da bei der virtuellen koloskopie keine sedierenden medikamente verabreicht werden, ist der pati- entnachderuntersuchungschnellwiedervoll einsatzfähig.eswirdlediglichempfohlen,eine stunde nach der untersuchung nicht auto zu fahren, weil durch die medikamente für die darmmuskelentspannung die sehfähigkeit vorübergehendleichteingeschränktseinkann. auch die strahlenbelastung ist sehr gering. weil zwischen darmwand und der luft im darm ein perfekter kontrast besteht, ist es möglich,diestrahlendosisaufeinvierteleiner herkömmlichenct-untersuchungzureduzie- das american college of radiology setzt standards in der mamma- diagnostik. welche vorgaben sind sinnvoll und an welcher stelle sollte ein „deutscher“ weg gesucht werden? das ergebnis dieser debatte ist nicht in weni- genwortenwiederzugeben.grundsätzlichlas- prävention 14 radiologia bavarica2016 was wirklich wichtig ist – die darmvorsorge die tomosynthese bringt schub für das brustkrebs-screening prof. dr. rolf janka ist leitender oberarzt am radiologischen institut des universitäts- klinikums erlangen. er wurde 2014 von der medizinischen fakultät erlangen-nürnberg zum außerplanmäßigen professor ernannt. seit 2015 gehört janka dem vorstand der ag bildgebende verfahren des bewegungsappara- tes der deutschen röntgengesellschaft an. veranstaltungshinweis: raum: conference 4 samstag, 15. oktober 2016, 10:40 – 11:00 symposium 13: fff onkologie – kolon/rektum rolf janka (erlangen) ct kolografie – virtuelle diagnostik ganz real veranstaltungshinweis: raum: conference 4 freitag, 14. oktober 2016 16.30-17 uhr klinische standards up to date – neue klassifikationen in der mamma-diagnostik markus müller-schimpfle (frankfurt) vorsitz: andrea rieber-brambs (münchen) symposium 9: fff onkologie – mamma 3d-darstellung des kolons: hinter eine falte „versteckt“ sich ein ca. 5 mm großer polyp (pfeil). abb. 1: synthetisches 2d-mammographie- bild einer 39-jährigen patientin mit einem rundlichen herd kaudal zentral. abb. 2: cranial dazu in der tomosynthese gut erkennbare architekturstörung mit spikula. zyste mit cranial dazu sklerosiertem papillom im bild einer radiären narbe. „aufgeschnittene“ darstellung des kolons (die grüne linie entspricht der position von bild 1): der kleine polyp ist nun leicht erkennbar (pfeil). 1 2 12

e iner beträchtlichen anzahl an radiolo- gen jagt die bildgebung im kopf-hals- bereich angst ein. denn dieses gebiet wirdinderradiologieselten‚geübt‘undistzu- dem äußerst filigran und kleinteilig. wie man sichimhalsorientiertundzurechtfindet,fällt vielen nicht leicht, mutmaßt prof. dr. ­ birgit ertl-wagner, leiterin des bereichs magne- tresonanztomographie, institut für klinische radiologie, klinikum großhadern, lmu. im interview mit dieser zeitung beschreibt sie die schwierigkeiten undhat sich außerdem die mühe gemacht, eine art google map der wichtigsten „spaces“ in der hno-radiologie zusammenzustellen. was ist so schwierig an der hno-radiologie? in der radiologie und auch in der chirurgie des kopf-hals-systems unterscheidet man im halsbereich unterschiedliche räume („spaces“). das sind voneinander abgegrenzte bereiche unterschiedlicher größe und unter- schiedlichen inhalts im hals, die einen topo- graphischenzusammenhanghabenundinder regel von einer faszienkomponente umgeben sind. der hals und besonders die kopf-hals- bildgebung jagen radiologen auch deshalb angst ein, weil der mensch in seinem quer- schnitt an dieser stelle so schmal ist, wie sonst nirgends. alle dort vorhandenen strukturen und alles was „hindurchlaufen“ muss, sind auf engstenraumgepackt.unddaläuftsoeiniges durch, von unten nach oben und umgekehrt: alles,wasdasgehirnversorgt–arteriellesund entsorgt-venöses blut, das rückenmark, die wirbelsäule. wir finden zusätzlich eine sehr komplexehaltungsmuskulaturvor,diediefür den hals typische flexible haltung und wen- dung erlaubt. und atmung und ernährung gehen auch noch durch den hals. um das maß voll zu machen, läuft auch noch alles gleichzeitig und mit niedrigem quer- schnitt ab: es gibt wenig fläche und volumen für so viele prozesse. um der lage einigerma- ßen herr zu werden, gruppiert man die struk- turen in räume ein, ähnlich wie bei einem bauplan für ein haus. die raumwände ent- sprechen im hals den faszien, die die grenzli- nienzwischendeneinzelnenspacesmarkieren. das klingt enorm kompliziert … istesauch.viele,vorallemdienichtaufhno- radiologiespezialisiertenradiologen,tunsich schwer, diese räume zu lokalisieren, weil sie eben nicht rechtwinklig aufeinander liegen, wie bei einem hausplan, sondern ineinander verschachtelt und verstülpt sind. die faszien- strukturenerkenntnur,wersichgutauskennt. der ganze bereich sieht auf den ersten blick aus wie eine furchtbar verwirrende landkarte. doch ist es umso wichtiger, die läsionen den richtigen räumen zuzuordnen, da man anson- sten die falsche diagnose stellt. was bedeuten diese sisyphos- strukturen für die diagnostik? diedifferentialdiagnosensindunterschiedlich, jenachdeminwelchemdieserräumeichmich befinde. wichtig ist zu wissen, welche patho- logie vorliegt, weil tumore unterschiedliche ausbreitungswegegehen.inmanchenräumen droht eine ausbreitung von tumoren oder in- fektionen nach intrakraniell, in anderen nicht. dafür haben andere wiederum verbindungen zum mediastinum, durch etwas, das passen- derweise „danger-space“ heißt und eine art verbindungstürindasmediastinumhineinist, die es tumoren oder infektionen ermöglicht, sich mediastinal auszubreiten. kennt man di- ese wege nicht, wird man diese prozesse über- sehen und/oder falsch bewerten. hno-radiologie 16 radiologia bavarica2016 die angst des radiologen vor den räumen seit 2009 leitet prof. dr. birgit ertl-wagner den bereich magnetresonanztomographie am institut für klinische radiologie, klinikum großhadern. im november 2012 folgte die berufung auf die w2-professur für klinische und experimentelle magnetresonanztomogra- phie. zu ihren spezialgebieten gehören neben der strukturellen mr-basierten diagnostik die zerebrale fluss-, perfusions- und druckquantifi- zierung mit der mrt sowie die diffusions-ten- sor-bildgebung. seit 2005 führt die münchnerin die schwerpunktbezeichnung für neuroradiolo- gie. die fachärztin für diagnostische radiologie forschte mehrfach in den usa, zuletzt 2012 als william r. eyler fellow der rsna 2013 wurde. ertl-wagner wurde mit dem therese von bay- ern preis und dem felix-wachsmann-preis der deutschen röntgengesellschaft ausgezeichnet. veranstaltungshinweis: raum: conference 4 freitag, 14. oktober 2016, 13:30 – 13:50 symposium 5: fff onkologie – hno birgit ertl-wagner (münchen) tumoren der schädelbasis kompressionwirkung (grüne pfeile) von raum- fordernden läsionen des posterior cervical space (grün); rot: carotid space; orange: paravertebralraum; braun: . sternocleidoma- stoideus tumoren des masticator spaces (lila) können sich entlang des mandibularis- anteils des n. trigeminus (v3) nach intrakraniell ausbreiten kompressionswirkung (grüne pfeile) von raumfordernden läsionen des carotid space (rot) auf das fettgewebe des parapharynge- alraums (orange); hellblau: vena jugularis interna; hellrot: a. carotis interna kompressionswirkung (grüner pfeil) von raumfordernden läsionen des masticator space (lila) auf das fettgewebe des parapharyngealraums (orange) raumforderungen des pharyngeal mucosal space (rosa) verlagern das fett- gewebe des paraharyngealraums (orange) nach lateral (grüne pfeile) raumfordernde läsionen des visceral space (gelb) verlagern den carotid space (rot) nach lateral trastmittelaufnahme in tumoren durchge- führt werden können. alsweiterervorteillässtsichbeidemneuen gerät die menge des jodhaltigen kontrastmit- tels,dasgegebenwerdenmuss,durchdiespezi- fischejoddarstellungreduzieren.dasistbeipa- tientenmitnierenproblemenzumbeispielein p remiereindeutschland:aminstitut für diagnostische und interventio- nelle radiologie der uniklinik köln geht das erste dual-layer-detektor-ct in betrieb. gemeinsam mit dem her- steller philips wurde mitte juni das neue system vorgestellt. im unterschied zu der bisherigen routinediagnostik kann das gerät bei einer untersuchung mehrere, unterschiedliche strahlenqualitäten diffe- renzieren. hierdurch wird erstmals nicht nur eine aussage über die dichte, sondern auch über die beschaffenheit des durch- drungenen gewebes möglich. „für unsere patienten ist der unter- schied zu einem herkömmlichen compu- tertomographen äußerlich nicht zu erken- nen“, so prof. dr. david maintz, direktor des instituts für diagnostische und inter- ventionelle radiologie an der uniklinik köln. die aus dem körper des patienten austretende strahlung wird jedoch von einem detektor empfangen, der röntgen- photonen in zwei schichten hoher und niedriger energie differenzieren kann. „mittelsdersogewonnenenmessdaten- sätze lassen sich die untersuchten körper- und organstrukturen zusätzlich zu der normalen formdarstellung und dichte- bewertung hinsichtlich des vorliegens spezieller elemente wie jod oder kalzium beurteilen“, erläutert maintz. so können zusätzliche aussagen über die zusammen- setzungenvongewebengetroffenwerden. „bei onkologischen fragestellungen ist es uns beispielsweise möglich, durch die dif- ferenziertere bildgebung tumorgewebe von gesundem gewebe zu unterscheiden und so schneller und sicherer zu diagnos- tizieren, um welche tumorart es sich han- delt“, führt maintz aus. des weiteren verbessert das neue ge- rätdietumordetektion,denneserhöhtdie kontraste, was den medizinern erlaubt, auch kleinere tumoren zu erkennen – bei- spielsweisekleinemetastaseninderleber. außerdem werden genauere aussagen bezogen auf das therapieansprechen bei chemotherapiemöglich,indemerstmalig exakte quantitative messungen der kon- innovativer ct-detektor ermöglicht differenziertere diagnosen ... und den aufbau des ct-detektors in zwei schichten anhand eines in plexiglas eingebetteten detektorelementes. prof. dr. david maintz erläutert details einer ct-aufnahme...

hygiene 18 radiologia bavarica2016 angemessene prävention um einen hygienischen ablauf zu gewähr- leisten, empfiehlt sauter die gut sicht- und erreichbare anbringung von händedesin- fektionsspendern in den jeweiligen bereichen. „eigentlich muss so sichtbar auf die händedes- infektionhingewiesenwerden,dassmanquasi darüber stolpert, bevor eine aseptische tätig- keit durchgeführt wird“, macht der facharzt deutlich. obligat ist die kenntnis der herstelleran- gabensowohlhinsichtlichdeskontrastmittels als auch des applikationssystems. basierend hierauf ist eine risikobewertung möglich, die dem anwender dabei hilft, sein risiko zu mi- nimierenunddenprozessfürdenindividuellen patienten so sicher wie möglich zu gestalten. d ie kontrastmittelgabe im rahmen von ct-untersuchungen erfolgt meist mit- telsinjektomaten.glücklicherweisegibt es im zusammenhang mit diesen geräten nur wenige infektionen, über die in der vergan- genheit berichtet wurde. dennoch gilt es auch beimumgangmitinjektomaten,aufdiehygi- ene zu achten. dr. matthias sauter, ärztlicher leiter der abteilung hygiene und infektiolo- giedesklinikverbundeskempten-oberallgäu, stellt die wichtigsten hygienemaßnahmen auf dem diesjährigen bayerischen röntgen- kongress vor und wendet sich damit in erster linie an die medizintechnischen radiologie­ assistenten (mtra). seine besondere aufmerksamkeit gilt da- bei dem handling des venenkatheters, denn dieser stellt den zugang zum patienten dar. „selbst wenn es sich nur um die konnektion oder diskonnektion der verbindung vom injektomaten zur venenkanüle handelt, liegt perdefinitionemeineaseptischetätigkeitvor“, mahnt sauter. ausarbeitssicherheitsaspektenistbeidieser tätigkeitdastragenvoneinmalhandschuhen unabdingbar. „auf keinen fall darf die hän- dedesinfektion unmittelbar vor durchfüh- rung einer aseptischen tätigkeit und danach, beziehungsweise nach kontakt mit potenziell infektiösen materialien in der patientenum- gebung, vergessen werden. das tragen von einmalhandschuhen ersetzt keinesfalls die händedesinfektion“, erinnert er. ein verhal- ten, das mit der zeit in fleisch und blut über- geht, am anfang jedoch mühevoll antrainiert werden muss, weil es sonst vergessen wird. ge- rade hier lauern aber die versteckten gefahren potentieller infektionen. die kontamination von venenkathetern durch die hände des medizinischen personals birgt das risiko von infektionen – bis hin zur sepsis – und tritt mutmaßlich sehr viel häufiger auf als spek- takuläre ausbrüche durch blutübertragene erkrankungen bei mehrfachanwendung von applikationssystemen. „als aseptische tätig- keitgiltauchdiekonnektierungdereinzelnen systembestandteile“, so sauter. was passiert im falle einer infektion? der schlimmste anzunehmende fall ist die kontamination eines patienten mit fremd- blut. diese möglichkeit ist dann denkbar, wenn ein applikationssystem für mehrere patienten benutzt wird, wie in den meisten einrichtungen praktiziert. gerade hier ist es wichtig, mit den geltenden vorschriften und insbesondere auch den anwendungshinwei- sen des herstellers vertraut zu sein. „wenn im extremfall herauskommt, dass der anwender gegen geltende vorschriften oder die anwen- dungshinweise des herstellers verstoßen hat, kann dies zu erheblichen haftungsrechtlichen problemen führen.“ leitlinien gibt es kaum unglücklicherweise existieren nur wenig wis- senschaftlich fundierte regeln. „es gibt eine s1-leitlinie der arbeitsgemeinschaft der wis- senschaftlichen medizinischen fachgesell- schaften e.v. (awmf), meines wissens die einzigeihrerartimdeutschsprachigenraum“, weiß sauter. selbstverständlich muss auch das medizinproduktegesetz und das arzneimit- telrecht zu rate gezogen werden. „trotzdem empfehle ich dringend die eingehende aus- einandersetzung mit der genannten leitlinie und eine anschließende risikobewertung der eigenen vorgehensweise.“ grundsätzlich sollten die gleichen rah- menbedingungen und regeln eingehalten werden, die für die verabreichung parente- raler arzneimittel gelten, fordert sauter. „zu- dem lohnt es sich, die eigenen arbeitsprozesse unter hygienischen gesichtspunkten näher zu beleuchten,dennauchdiekontrastmittelgabe ist letztlich eine intravenöse injektion.“ über händedesinfektion muss man stolpern dr. matthias sauter ist facharzt für innere medizin, nephrologie, infektiologie und notfallmedizin und hat die ärztliche leitung der abteilung für hygiene und infektiologie des klinikverbunds kempten- oberallgäu ggmbh inne. veranstaltungshinweis: raum: conference 5 freitag, 14. oktober 2016, 11:30-12:00 mtra 1 – km-injektor matthias sauter (kempten) km-injektoren und hygiene © shutterstock.com/ anna jurkovska impressum radiologia bavarica ist eine publikation der european hospital verlags gmbh in kooperation mit der bayerischen röntgen- gesellschaft e. v. verlagsadresse: theodor-althoff-str. 45, d-45133 essen, tel.: +49 201-87126851 www.healthcare-in-europe.com geschäftsführung: daniela zimmermann redaktion: brigitte dinkloh, karoline dobbert-laarmann, sascha keutel, michael krassnitzer, marcel rasch chefin-vom-dienst: sylvia schulz medienberatung: ralf mateblowski anzeigenverwaltung: liane kaiser druck: az druck und datentechnik, kempten © 2016 european hospital verlags gmbh die ansprüche an radiologische informationssysteme sind in den vergangenen jahren stark gestiegen. so möchte der kunde nicht mehr nur von einem ort oder von einem rechner auf das ris zu- greifen können, sondern von überall und mit jedem rechner.edl zeigt, dass genau das auch bestens funktioniert, wenn das ris im web aufgebautist unddieregelndesdatenschutzesbeachtetwerden.jeder nutzer hat seine eigenen zugangsdaten und auch die identifizierung über biometrische lesegeräte ist möglich. aberauchdiedarstellungimrisistselbstverständlichsehrwichtig. der radiologe möchte die information übersichtlich dargestellt haben, trotzdem soll sie mit wenigen klicks erreichbar sein. so werden die an- sichten benutzergruppen-spezifisch eingerichtet, sodass jeder nur die informationen erhält, die für ihn relevant sind. das macht die bedie- nung des ris wesentlich leichter und hilft, neues personal anzulernen. diese vorzüge gelten für alle stufen des workflows. und es gibt noch mehr features, die das leben nicht nur einfacher machen, sondern auch die wirtschaftliche effizienz der radiologie verbessern. ein beispiel ist die sms-terminerinnerung, oder die inte- grierteanrufverwaltung,dieeinenschnellenzugriffaufpatientendaten über die erkannte telefonnummer ermöglicht, sofern vorhanden; auch die kontrolle der wartezeiten ist dank ampel-system in smileyform möglich.integriertestatistikenfüreineregelmäßigeundautomatische auswertungderaktivitäten sowieeinematerialverwaltung,umbestel- lungen zu koordinieren, helfen den team viel effizienter zu arbeiten. das highlight von edl ist jedoch die befundung. so gibt es eine eigene textverarbeitung, modellvorlagen für befunde und briefe, die komplettepatientenhistorieinkomprimierteroderausführlicherform, die spracherkennung und sogar textblöcke mit subtextblöcken, die eine strukturierte befundung ermöglichen. auch hier machen sich die ­ großen vorteile einer webbasierten lösung bemerkbar, denn die zu- weisererhaltenihrenbefunddigitalüberdasxploreüberweiserportal. der zuweiser kann dank xplore nicht nur befunde und bilder seiner patienten einsehen, son- dern erhält auch zugriff auf den online dicom-viewer. im zeitalter des durch wikipedia informierten patienten hilft es dem überweiser, auf zusätzliche darstellungen zurückgreifen zu können, wie das sonst nur der radiologe kann. neugierig geworden? dann schauen sie bei uns am stand vorbei und lassen sich die vorzüge des neuen ris erklären. wir freuen uns über ihren besuch am stand 23. edl macht’s vor: das ris im web d-45133 essen, tel.: +49201-87126851

lassen sich mit dieser simplen methode jedoch leicht verbessern, denn der facharzt weiß: „pa- tientenfühlensichnichtwohl,wennsiealleine im mrt liegen. dieses unwohlsein führt logi- scherweise zu bewegungsunruhe, schlechterer bildqualität und vermehrten abbrüchen.“ doch kennt kennt der radiologe auch ganz spezifische tricks, die die einfache und kor- rekte diagnose unterstützen. „die ergebnisse können leicht verbessert werden, wenn bei der untersuchung zwei venöse zugänge ge- legt werden und die blutdruckmessung am i n der ischämie und vitalitätsdiagnostik mit mrt und ct spielt die praktische an- wendung eine große rolle. prof. dr. jörn sandstede, facharzt für radiologie in der ra- diologischen allianz in hamburg, weiß um die kniffe, die diese art der diagnostik für patienten und radiologen einfacher und an- genehmermachen.inseinemvortragaufdem diesjährigenbayerischenröntgenkongressgibt er daher einige tipps und tricks zum besten und stellt methoden in ihrer aussagekraft vor. werden engstellen im herzen diagnostiziert und soll deren relevanz eingeschätzt werden, bietet das mrt im rahmen der diagnostik einerkoronarenherzerkrankungdiemöglich- keit zur beurteilung der herzdurchblutung. auch bei patienten mit bereits bekannter oder behandelter herzerkrankung wird das mrt im rahmen der ischämiediagnostik zur ein- schätzung der funktionstüchtigkeit der by- pass-gefäße oder stents herangezogen. die vitalitätsdiagnostik konzentriert sich auf die beurteilungderfunktionseinschränkungnach einem herzinfarkt sowie auf die feststellung, wievielewandschichtendesherzensbetroffen sind und ob nach wiederherstellung der per- fusion noch genügend vitales gewebe für eine funktionsverbesserung vorhanden ist. andersalsbeiderfunktionellenmrtlässt sich die computertomographie zur morpho- logischen beurteilung der herzkranzgefäße als alternativmethode ins spiel bringen. die ctweistnichtnureinerelevantestenosenach, sondern auch die subklinische koronare herz- krankheit (khk) lässt sich anhand der vor- stufen in form bereits verkalkter oder nicht verkalkter plaques bzw. durch deren vorhan- denseinundintensitätleichterdiagnostizieren. simple tricks führen zu besseren ergebnissen „beide arten der diagnostik lassen sich sowohl für den radiologen als auch für den patienten einfacherundvorallemangenehmergestalten“, sosandstedeundverrätseinenerstentipp:„in der ischämiediagnostik, die eine belastungs- untersuchung unter adenosin darstellt, ist die beunruhigung des patienten unter belastung relativ einfach zu vermeiden, indem der pati- ent für die untersuchung aus dem magneten herausgefahren wird und der radiologe neben ihm steht.“ das klingt eigentlich banal, stellt auch keinen großen einschnitt beim ablauf der untersuchung dar und wird dennoch oft vernachlässigt. die ergebnisse der diagnose mer dünner wird, hilft die beurteilung durch anreicherungmitkontrastmitteldieprognose abzuschätzen. „bei einer dcm ohne ,late en- hancement‘ ist die prognose erheblich besser als bei einer dcm mit ,late enhancement‘“, erläutert bley. natürlich ist auch die computertomogra- phie (ct) ein wichtiger bestandteil der kardi- alen bildgebung. in würzburg, wo die herz- kreislauf-forschung neben der onkologie ein wichtiger schwerpunkt der medizinischen fa- kultät ist, steht bley ein dual-energy-ct zur verfügung,alsoeingerätmitzweiröhren,die mitunterschiedlichenenergienlaufenkönnen. „auf diese weise kann man die koronararte- rien in sehr hoher detailschärfe und brillanter bildqualität mit erheblich reduzierter dosis darstellen“, berichtet bley. im sparsamsten modus lässt sich eine dosis von unter einem millisievert pro untersuchung erreichen. „die kardiale bildgebung wird sicher- lich einen wichtigen platz beim bayerischen röntgenkongress nächstes jahr in würzburg einnehmen“, unterstreicht der künftige kon- gresspräsident bley: „denn sie ist zwar in den klinikenweitverbreitet,setztsichauchimmer mehr in den praxen durch, ist aber noch nicht in jedermanns herzen angekommen.“ be- sonders freut bley, dass der 70. kongress dort stattfindenwird,woröntgendienachihmbe- nannten strahlen entdeckt hat – in würzburg. l andauf, landab werden die begriffe myokardiale ischämie und vitalität gleichgesetzt. eine minderdurchblu- tung hat jedoch nur mittelbar damit zu tun, ob ein herzmuskelareal lebt oder tot ist“: das ist eine botschaft, die prof. dr. thorsten bley, direktor des instituts für diagnostische und interventionelleradiologiedesuniversitätskli- nikums würzburg und präsident des nächst- jährigen bayerischen röntgenkongresses, vermitteln möchte. denn es kann durchaus sein, dass es nach einem herzinfarkt um das abgestorbene infarktareal noch genug gesun- des,jedochschlechtdurchblutetesgewebegibt, sodasseinerevaskularisierungmittelsbypass oder stent erfolgversprechend ist. die abklä- rung einer ischämie bzw. der vitalität des herzmuskels ist eine domäne der kardialen magnetresonanztomographie (mrt). die durchblutung des herzmuskelgewebes kann mittels first-pass-perfusionsdiagnostik festgestellt werden. dabei wird beobachtet, wie das kontrastmittel in den herzmuskel einströmt. in einen bereich, der von einem ste- nosierten gefäß versorgt wird, strömt weniger blut als in denjenigen, der von einer offenen kranzarterieversorgtwird.relevantwirddiese unterscheidung, wenn z.b. mittels adenosin das herz angeregt wird, schneller zu schla- gen. dann weiten sich gesunde kranzarterien, kranke gefäße mit einer stenotischen plaque erweitern sich jedoch nicht und es kommt unter belastung zu einer relativen minder- durchblutung in dem minderversorgten, ischämischen bereich. das vorliegen von avitalem, narbigen gewebe wiederum lässt sich mittels „late enhancement“, der späten kontrastmittelan- reicherung in einem infarktareal, festmachen: im gesunden myokard findet sich nach zehn minuten kein kontrastmittel mehr. dagegen diffundiert das kontrastmittel während die- serzeitinsnarbengewebeundpersistiertdort. „die faustregel lautet: sobald 50 prozent der myokarddicke aus narbengewebe besteht, ist die erfolgschance einer revaskularisierung er- heblich geringer“, bekräftigt bley. die mrt kann natürlich auch die kardi- ale anatomie und funktion darstellen. „die anatomischen detailinformationen wie die herzdimensionen, die größe der herzhöhlen, die ausprägung der trabekularisierung und der herzwanddicke kann man mit exzellenter qualität auflösen“, weiß bley, dessen institut über vier mrt-geräte verfügt, darunter zwei scanner mit einer feldstärke von drei tesla. damit ist es auch möglich, die konzentrische dickenzunahme eines einzelnen herzwand- segmentes bei der systole und die entspre- chendegegenbewegungundausdünnungder muskeldickebeiderdiastolezusehen.gleich- zeitig lassen sich die flüsse über die klappen und die aorta darstellen und messen, so dass sich feststellen lässt, ob eine herzklappenste- nose oder -insuffizienz vorliegt. „der goldstandard zur bestimmung der kardialenfunktionistdasmrt“,betontbley. der routinestandard allerdings sei die echo- kardiographie,dievielschnellerundgünstiger ist und zum beispiel in der ambulanz direkt durchgeführt werden kann. mit der kardialen mrt-bildgebung kann auch eine myokarditis oder kardiomyopathie diagnostiziert werden. diverse infiltrative prozesse, die eine entzündliche erkrankung des herzmuskels verursachen (wie z.b. viren, bei sarkoidose oder amyloid-ablagerungen), können mit dem gleichen untersuchungs- protokoll nachgewiesen werden wie bei der untersuchung der vitalität. die kontrastmit- telanreicherung zentral im muskel oder an bestimmten anderen stellen erfolgt bei einer myokarditis nach ganz typischen mustern. auch die verschiedenen kardiomyopathien zeigenbeidieseruntersuchungsehrspezifische bildcharakteristika. bei einer dilatativen kar- diomyopathie(dcm),beiderdieherzhöhlen immergrößerwerdenundderherzmuskelim- kardiologie 20 radiologia bavarica2016 myokardiale ischämie und vitalität sind zwei paar schuhe mit simplen kniffen die ischämiediagnostik erleichtern prof. dr. thorsten bley ist direktor des instituts für diagnostische und interventionelle radiolo- gie des universitätsklinikums würzburg. seine schwerpunkte sind die kardiale bildgebung, insbesondere kardiale magnetresonanzto- mographie und kardiale computertomografie, bildgebung des gefäßsystems, insbesondere hochauflösende mrt des gefäßsystems bei riesenzell-arteriitis, sowie mr- und ct-angio- graphie. bley ist mitglied zahlreicher deutscher und internationaler fachgesellschaften, für eine reihe von fachzeitschriften als gutach- ter tätig und wurde seit 2005 mit insgesamt neun preisen ausgezeichnet, unter anderem mit dem röntgenring der deutschen röntgen- gesellschaft (drg). im nächsten jahr wird er präsident des bayerischen röntgenkongresses sein, der 2017 in würzburg stattfindet. prof. dr. med. jörn sandstede ist seit 2005 als facharzt für radiologie in der radiologischen allianz in hamburg tätig. sandstede legt seinen schwerpunkt auf die herzbildgebung mit mrt und ct. er ist ehemaliger vorsitzender und gründungsmitglied der „ag herzdiagnostik“ der deutschen röntgengesellschaft (drg), ehemaliger koordinator bei der erstellung der „leitlinien für den einsatz von mr-tomographie und computertomographie in der herzdiag- nostik“ und in der deutschen gesellschaft für kardiologie (dgk) und der european society of radiology (esr) organisiert. veranstaltungshinweis: raum: kultbox freitag, 14. oktober 2016, 13:30 – 14:30 symposium 4: herz 1 – kardio ct vorsitz: thorsten bley (würzburg) veranstaltungshinweis: raum: karajan saal samstag, 15. oktober 2016, 09:10 – 09:30 symposium 10: herz 2 – kardio mrt jörn sandstede (hamburg) vitalität und ischämiediagnostik coronar cta: softplaque vor coronarstent in der lad herz-mrt: myokardinfarkt coronar cta: koronaranomalien herz mrt: myokarditis „

bereitstellung der sirt-sphären werden unter umständen dagegen nur heiße flecken dargestellt. diese flecken müssen mit der computertomographie in deckung ge- bracht werden – und das muss präzise stim- men. insbesondere bei der szintigraphie sind die spect-bilder relativ schlecht. „da muss manalsmtrawissen,waseinenerwartet,in welche richtung beispielsweise der operateur bei der angiographie mit dem katheter geht. deshalb sind mindestens ein jahr erfahrung in der nuklearmedizin und mit der multimo- dalenbildgebungnötig,umdiesalleinedurch- führen zu können.“ w as indikationsstellungen, untersu- chungstechniken sowie therapie- entscheidende anwendungsgebiete angeht, haben nur wenige bildgebende moda- litäten in den vergangenen jahren solch eine dynamik erlebt wie die hybridbildgebung. doch das multimodale verfahren stellt hohe ansprüche an alle beteiligten. insbesondere mtra sind gefordert, denn sie müssen sich nicht nur anatomisch auskennen, sondern auch die technik und computer gut beherr- schen. es ist also viel erfahrung bei der an- wendung nötig, weiß ernst fuchs, leiter der technischenassistenzdernuklearmedizinam uniklinikum regensburg: „bei uns wird die gesamte hybridbildgebung nur von erfahren- en mtras durchgeführt. pet/ct- und spect/ct-aufnahmen sind nichts für an- fänger,weilsieschlichtwegzukompliziertsind.“ hybridbildgebungsverfahren sind fixe bestandteile der radiologischen und nuklear- medizinischen diagnostik. so liefert die pet/ ct wertvolle ergebnisse in der onkologie, indem sie die hochsensible darstellung von stoffwechselvorgängen der pet mit der mor- phologischen detailgenauigkeit der ct kom- biniert. diese präzision in den aufnahmen zu erreichen,stelltdiemedizintechnischenradio- logieassistentenvorherausforderungen.„über anatomische grundkenntnisse zu verfügen ist wichtig und die bilder kritisch daraufhin zu überprüfen, ob das was sie zeigen, auch plau- sibel ist. andernfalls entsteht ein befund, der so gar nicht sein kann oder es zeigt sich ein verwischtes ergebnis“, mahnt fuchs. nichts für anfänger bei der hybridbildgebung führt meist nur eine der beiden modalitäten zu klaren bildern. „mit der ct kann ich leber, wirbelsäule und gefäße normalerweise gut sehen. im spect hybrid & mtra 22 radiologia bavarica2016 eine sache der erfahrung hybridbildgebung und mtra nach seinem examen als mtra 1981 arbei- tete ernst fuchs an verschiedenen kliniken: zunächst in der röntgendiagnostik an der kinderklinik der lmu münchen, danach in der nuklearmedizin am krankenhaus barmherzige brüder regensburg, um danach wieder ins röntgen am krankenhaus st. josef regensburg zu gehen. seit 1992 arbeitet fuchs in der nuklearmedizin am uniklinikum regensburg, wo er auch als strahlenschutzbeauftragter bestellt ist. außerdem engagiert er sich im rahmen einer kooperation des ukr, der kh barmherzige brüder und der eckkert-schulen bei der ausbildung des mtra-nachwuchses. veranstaltungshinweis: raum: conference 5 samstag, 15. oktober 2016, 12:10-12:30uhr mtra 7 – sirt ernst fuchs, regensburg „sirt – was bedeutet das für die mtra in nuk und angio?“ voruntersuchungen bei der multimodalen therapieplanung planungsangiographie mit tc99m maa: angiographie shuntberechnung spect-ct tc99m maa ganzkörper tc99m maa zur shuntberechnung ct pet-ct fdg spect-ct tc99m maa

ihr weg zu mehr effizienz optimaler workflow maximale effizienz früher am ziel