alles im fluss P ränatale Eingriffe am Herzen gehören Fetale Chirurgie kann Fehlentwicklungen am Herzen korrigieren noch längst nicht zur gängigen Praxis in Europa. Das im österreichischen Linz gelegene Kinderherz-Zentrum des Kepler Universitätsklinikums hat sich allerdings die Weiterentwicklung der pränatalen herzchirur- gischen Eingriffe auf die Fahnen geschrieben. Im Interview berichtet der Vorstand der Klinik für Kinderkardiologie, Prof. Dr. Gerald Tulzer, über den positiven Effekt frühzeitiger Pränataldiagnos- tik und bei welchen Indikationen eine Therapie möglich ist. Welchen Herzfehlern begegnen Sie am häufigsten? Drei Indikationen sind für uns von besonderer Bedeutung. Die mit Abstand häufigste ist die kri- tische valvuläre Aortenstenose, bei der eine zuneh- mend verengte Aortenklappe zu einem Versagen der linken Herzkammer führt und einen Wachs- tumsstillstand auslöst. Diese Entwicklung kann allerdings auch aus einer einfachen Aortenstenose resultieren, bei der sich im Laufe der Schwanger- schaft ein hypoplastisches Linksherz, also ein Ein- Kammer-Herz ausbildet. Das gilt es zu verhindern. FeTALe HeRZeN werden können, aber in den für uns relevanten Fällen ist tatsächlich die Früherkennung ganz entscheidend. Welche bildgebenden Verfahren verwenden Sie für die Diagnose? Die Diagnose wird grundsätzlich via Ultraschall gestellt, die klassische Methode, also das B-Bild ist dafür vollkommen ausreichend. Kinder, die beispielsweise durch einen abnormalen Vierkam- mern-Blick oder eine erhöhte Flussgeschwindig- keit über einer der Herzklappen auffallen, wer- den zu einem zweiten Screening überwiesen, auch hier genügt der 2D-Ultraschall. Techniken wie 3D oder 4D stellen allerdings Details dar, die im klassischen B-Modus nicht so deutlich sichtbar sind. Das ist oft für das Patientengespräch hilf- reich. Beim Eingriff selbst werden 3D- bzw. 4D- Techniken momentan noch nicht eingesetzt, sind aber vielversprechend, um die Blickverhältnisse während einer Operation zukünftig zu verbessern. Univ. Prof. Prim. Dr. Gerald Tulzer ist seit 2009 Vorstand der Klinik für Kinderkardiologie des Kepler Universitätsklinikums in Linz, Öster- reich. Nach dem Medizinstudium an der Me- dizinischen Fakultät der Universität Wien und Studienaufenthalten in Deutschland, Öster- reich und den USA wurde der Facharzt für Kin- der- und Jugendheilkunde 1991 Oberarzt an der Landes-Kinderklinik Linz mit dem Schwer- punkt Pädiatrische Kardiologie. Nach seiner Habilitation im Fach Kinder-Kardiologie 1994 gründete er im darauffolgenden Jahr gemein- sam mit OA Dr. Mair das Linzer Kinderherz- Zentrum mit Schwerpunkt Frühkorrektur komplexer Herzfehler im Neugeborenen und Säuglingsalter. Prof. Tulzer ist seit 2003 Vor- standsmitglied der ÖGUM und als Reviewer für zahlreiche Fachzeitschriften tätig. Eingriff mit Punktion des linken Ventrikels und Dilatation der Aortenstenose Veranstaltung Mittwoch, 11. Oktober 2017, 9:30 - 09:50 Raum: Kongresssaal AWS 1 Pränatalmedizin Teil 1 Postnatales Follow-up dieser Anomalien Gerald Tulzer (Linz/AT) lich wünsche mir eine noch bessere Bildgebung. Würde beispielsweise beim 4D-Ultraschall die Real- Time Funktion verbessert, wären Eingriffe effizienter zu bewältigen. Auch unsere Eingriffs-Materialien könnten durch Modifikationen verbessert werden, da sowohl Na- deln als auch Ballonkatheter nicht explizit auf den fetalen Einsatz abgestimmt sind. Es besteht also noch großes Entwicklungspotential.  Wann ist es entscheidend, pränatal zu agieren und zu welchem Zeitpunkt erfolgt der eingriff? Gerald Tulzer: Um Herzfehler bereits vor der Geburt positiv zu beeinflussen, ist die rechtzei- tige Pränataldiagnostik von enormer Bedeutung. Eingriffe, die heute schon durchgeführt werden, sind vor allem Dehnungen oder Neuöffnungen von verschlossenen Herzklappen. Der beste Zeit- punkt für diesen Eingriff ist immer so früh wie möglich nach der ersten Diagnose, um weitere Schädigungen zu verhindern. Die frühesten Ein- griffe, die wir durchgeführt haben, fanden in der 21. Schwangerschaftswoche, die spätesten in der 32. Woche statt. Natürlich ist ein Eingriff in den frühen Schwangerschaftswochen eine an- spruchsvolle Aufgabe, da die Herzkammern und -klappen noch sehr klein sind, aber er verbessert die Chance, eine vorteilhafte Entwicklung zu erzielen. Würden Sie ein universelles pränatales Screening empfehlen? Unbedingt, denn Dreiviertel der Kinder mit Herzfehlern stammen aus Nichtrisiko-Gruppen. Auch treten Herzfehler viel häufiger auf als die klassischen Screening-Indikationen wie das Down-Syndrom oder Spina bifida. Etwa ein Pro- zent der Neugeborenen kommt mit einem Herz- fehler auf die Welt, ein Drittel von ihnen gehört zur kritischen Kategorie, die einen Eingriff direkt nach der Geburt benötigt. Die Früherkennung könnte hier viel bewirken. 2 Der pohograf Die zweite Indikation ist die Pulmonalatresie mit intaktem Ventrikelseptum, bei der die Pulmonal- klappe gänzlich oder nahezu komplett verschlos- sen ist. Das führt ebenfalls zu einer hochgradigen Unterentwicklung der rechten Herzkammer und birgt die Gefahr der Ausbildung eines Ein-Kam- mer-Herzens nach der Geburt. Auch hier kann man frühzeitig eingreifen und helfen. Die dritte Indikation ist die kritische linksventrikuläre Aus- flusstraktobstruktion, bei der sich das Foramen ovale frühzeitig verschließt und zu einer präna- talen Schädigung der Lunge führen kann. Bei all diesen Indikationen profitiert das Kind von einem pränatalen eingriff? Bisher wurden noch keine großen Studien durch- geführt, weil die Zahl an Eingriffen zu limitiert ist; aber es gibt einige Evidenz, die dafür spricht, dass der Eingriff den Verlauf einer Aortenstenose sehr günstig beeinflussen und in einigen Fällen die Ent- stehung eines hypoplastischen Linksherz vollstän- dig verhindern kann. Auch bei der Pulmonalatresie kann die Unterentwicklung der rechten Herzkam- mer gestoppt und verbessert werden, lediglich beim verschlossenen Foramen ovale, gibt es noch nicht genügend Daten für langfristige Prognosen. Welche erfolge konnte das Kinderherz- Zentrum in letzter Zeit feiern? Jeder Eingriff, mit dem man einem Kind hilft, ist ein Erfolg. Im Jahr 2000 führten wir den weltweit ersten fetalchirurgischen Eingriff am Herzen bei einer Pulmonalatresie durch. Für einige Zeit da- nach blieb die Zahl der Operationen gering, gera- de in den letzten Jahren ist die Frequenz allerdings stark gestiegen. Seitdem haben wir uns besonders über gelungene Eingriffe gefreut, die beispielswei- se stark eingeschränkte Herzkammern wieder zum Arbeiten animiert haben, oder bei denen wir ein schweres Herzversagen mit Hydrops des Feten rekompensieren konnten. Auch ein Grund zur Freude ist die in den letzten drei Jahren auf null gesunkene Mortalitätsrate, ein Resultat der stetigen Verfeinerung der eingesetzten Methodik. Woher kommen Ihre Patienten? Da diese Art von Eingriffen nur in speziellen Kli- niken durchgeführt wird, stammen unsere Pati- enten aus dem gesamten EU-Ausland, beispiels- weise aus Italien, Frankreich, England, aber auch aus Skandinavien, Rumänien oder Tschechien. Insgesamt haben wir schon über 130 Eingriffe durchgeführt. Wann ist ein eingriff ausgeschlossen? Wenn die Herzkammer bereits zu starken Scha- den genommen hat, also die Diagnose zu spät ge- stellt wurde, können Eingriffe keinen positiven Effekt mehr erzielen. Natürlich gibt es auch Herz- fehler, die per se nicht durch Eingriffe behandelt Welche technischen Weiter- entwicklungen würden Sie sich wünschen, um Sie bei Ihrer täglichen Arbeit zu unterstützen? Jedes System kann optimiert werden, sei es das Screening oder die OP-Methodik. Ich persön- Mariendom Linz Der 1914 fertig gestellte Dom ist die größte Kirche Öster- reichs und bietet nicht nur wunderschöne Fensterkunst, sondern auch einen architektonisch ansprechenden Innenraum. Vom Turm aus hat man einen tollen Überblick über die ganze Stadt. Herrenstraße 26, 4020 Linz, Tel.: +43 732 946100. Öffnungszeiten: Mo bis Sa: 7:30-19 Uhr, So: 8-19:15 Uhr Landestheater Linz Das traditionsreiche Theater gehört seit 100 Jahren zu den wichtigsten Spielstätten in Oberösterreich. Es bietet ein umfangreiches Repertoire aus Sprechtheater, Oper, Operette, Musical und Ballett. Folgende Stücke stehen u.a. zur Zeit des Kongresses abends auf dem Spielplan: 11.10., 19:00 Uhr: Die Frau ohne Schatten, Oper von R. Strauss (Großer Saal) 13.10., 19:30 Uhr: Antigone, Schauspiel von Sophokles (Schauspielhaus) 14.10.: 19:30 Uhr: Leben des Galilei, Schauspiel von B. Brecht (Kammerspiele) Karten unter: https://www.landestheater-linz.at oder Tel. +43 (0)732/76 11-400 Schauspielhaus und Kammerspiele: Promenade 39, 4020 Linz, Großer Saal: Am Volks garten 1, 4020 Linz.

Präfataldiagfostik – Ultraschall als hofplusultra I n der Pränataldiagnostik, vor allem im ersten Trimester, spielt der Ultraschall nach wie vor die entscheidende Rolle bei der Suche nach Fehlbildungen“, bekräftigt Prof. Dr. Mar- kus Hoopmann, stellvertretender Leiter des Be- reiches für Pränatalmedizin und gynäkologische Sonographie an der Universitäts-Frauenklinik Tübingen. Diese Klarstellung hat ein besonderes Gewicht bekommen, seit die Möglichkeit be- steht, aus zellfreier fetaler DNA – also DNA des Fötus, die frei im mütterlichen Blutkreislauf zir- kuliert – auf das Risiko für Trisomie 21 (Down- Syndrom) beim ungeborenen Kind zu schließen. „Als dieser Bluttest aufkam, haben viele schon das Totenglöckchen für die Pränataldiagnostik, insbesondere im ersten Trimenon, läuten hören“, sagt Hoopmann – und widerspricht dieser Be- fürchtung mit Nachdruck. Hypoplastisches Nasenbein in der 16.Schwangerschaftswoche Zwar sei die Erkennungsrate des Bluttests von 99 Prozent für Trisomie 21 mit der Ultraschall- Erstsemesteruntersuchung nicht zu erreichen, räumt der Tübinger Pränataldiagnostiker ein: „Doch viele vergessen, dass die Bestimmung der zellfreien fetalen DNA ein Screening-Test und kein diagnostischer Test ist. Für eine vollstän- dige Diagnose braucht man repräsentative Zellen des Kindes – und dazu bedarf es einer Punktion.“ Schwerer aber wiege der verbreitete Irrglaube, mit einem Trisomie-21-Screening sei es in der Prä- nataldiagnostik getan. „Chromosomenstörungen machen nur 10 Prozent aller Fehlbildungen aus – und von diesen zehn Prozent ist nur die Hälf- te Trisomie 21“, unterstreicht Hoopmann. Den wesentlich größeren Anteil machten strukturelle Anomalien aus, etwa Fehlbildungen des Herzens, Anenzephalie oder Holoprosencephalie. „Die Hälfte davon kann man mit Ultraschall schon sehr gut im ersten Trimenon darstellen“, betont Hoopmann. Auch ein offener Rücken (Spina bi- HeRZ & HIRN fida) lasse sich neuerdings aufgrund spezifischer Veränderungen im Bereich der hinteren Schä- delgrube besser erkennen: „Durch zunehmende Bildauflösung der Ultraschall-Geräte lassen sich immer mehr anatomische Details herauskitzeln.“ Auch von einer anderen, vermeintlich oder tatsächlich revolutionären, Neuerung hält Hoopmann – zumindest in der Pränataldiagnos- tik – nicht viel: von dem Einsatz Künstlicher Intelligenz, die zum Beispiel der automatisier- ten Nackentransparenzmessung zugrunde liegt. „Qualitätssicherung kann nicht ersetzt werden durch eine Automatisierung von Messprozessen“, ist der Tübinger Gynäkologe überzeugt. Viel entscheidender als das Setzen der Messpunkte, um das Ausmaß der Flüssigkeitsansammlung im Nackenbereich in der Zeit zwischen der 11. und 14. Schwangerschaftswoche festzustellen, ist die exakte Einstellung der Schnittebene am Ultra- schallgerät. „Wenn man da nur um einige Grad abweicht, so hat das große Effekte. Die richtige Einstellung des Sagittalschnitts ist nur manuell möglich“, erläutert Hoopmann und verweist zu- dem auf die Komplexität der pränatalen Ultra- schalldiagnostik: „So ausführlich und in seiner Gesamtheit wird der Körper eines Menschen – vom kleinen Finger bis zur Herzklappe – nie mehr im Leben untersucht wie im ersten Trime- non. Diese Komplexität ist meines Erachtens ma- schinell nicht zu bewältigen. Vielleicht aber bin ich an dieser Stelle auch zu wenig utopiefreudig.“ Prof. Dr. Markus Hoopmann ist seit 2009 stellvertretender Leiter des Bereiches für Pränatalmedizin und gynäkologische Sonogra- phie an der Universitäts-Frauenklinik Tübingen und hat seit April 2017 eine außerplanmäßige Professur an der Eberhard Karls Universität Tübingen. Der Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe mit Schwerpunkt Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin ist seit 2006 Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft für Ultraschalldiagnostik in Gynäkologie und Geburtshilfe (ARGUS). Auch in Sachen 3D-Ultraschall verfolgt Hoop- mann einen eher bodenständigen Kurs: „Bislang ist es nicht gelungen, 3D-Ultraschall im Präna- talbereich als überlegene Methode zu etablieren.“ Schätzungsweise 95 Prozent der Diagnosen stellt er allein mit zweidimensionalen Bildern. 3D-Ul- traschall könne allerdings durchaus eine Hilfe- stellung bieten, etwa bei der exakten Beurteilung des Kleinhirnwurms (Vermnis). „Man darf aber nicht vergessen, dass ein 3D-Volumen immer eine etwas schlechtere Bildauflösung hat als ein zwei- dimensionales Bild“, fügt der Ultraschallspezialist hinzu: „Wenn wir über Fortschritt im Bereich des Ultraschalls reden, dann lautet die entscheidende Frage: Wie schaffen wir es, die bestmögliche Bild- auflösung an möglichst viele Stellen zu bringen?“ Seit einigen Wochen arbeitet Hoopmann mit einer innovativen Ultraschallsonde – der eL18-4 Veranstaltungen Raum: Kongresssaal Donnerstag, 12. Oktober 2017, 14:00 – 15:30 RK 12 Fetale Dopplersonographie abseits ausgetretener Pfade AV-Malformationen Markus Hoopmann (Tübingen/De) Raum: Split-Meeting 8 + 9 Donnerstag, 12. Oktober 2017, 13:30 – 17:30 Iota Zertifizierungskurs „Simple rules“ zur Adnex Beurteilung Markus Hoopmann (Tübingen/De) von Philips –, die ihm das gewünschte Ergebnis bietet. „Diese Sonde bietet mir die beste Auflö- sung bei Untersuchungen im ersten Trimenon bei abdominalem Zugang“, begeistert sich der Tübinger Gynäkologe. Älteren linearen Son- den habe es an der notwendigen Eindringtiefe gemangelt, berichtet er, weist aber auch auf die Grenzen der neuen Sonde hin: Wenn ein Fötus bereits acht Zentimeter lang sei, falle es schwer, diesen zur Gänze noch in einem Bild zu erfassen. Die Sonde spiele daher ihre volle Stärke im ersten Schwangerschafts-Trimester aus, wenn der Fötus noch entsprechend klein ist.  Unauffälliger Vierkammerblick mit farbdopplersonographischer Darstellung der Ventrikelfüllung in der 20. Schwangerschaftswoche autofokus für die präfatale Diagfostik M ehr PS bei der Automatisierung schaftswoche diagnostiziert – allerdings leider nicht häufig genug. Ab welchem Stadium sind Fehlbildungen am Herzen diagnostizierbar? Unter optimalen Bedingungen schon zur Zeit des Ersttrimesterscreenings, also zwischen der 12. und 14. Schwangerschaftswoche. Die meis- ten Herzfehler werden zum Zeitpunkt der Fein- diagnostik zwischen der 20. und 22. Schwanger- Nur die Minderheit der angeborenen Herz- fehler wird pränatal diagnostiziert, da nicht alle Schwangeren systematisch von Echokardiogra- phie-Spezialisten untersucht werden. Erst wenn Risikofaktoren wie Mehrlinge, Wachstumsver- zögerungen oder sonstige Verdachtsmomente im Spiel sind, werden diese Fälle an den Experten überwiesen. Eine Spezialdiagnostik oder ein Screening auf kardiale Pathologien findet also meistens nicht statt. Das ist fatal, denn Ultra- schall ist, anders als beispielweise die CT oder die MRT, ein stark benutzerabhängiges Verfahren. Es ist langjährige Praxis vonnöten, um angeborene Herzfehler diagnostizieren zu können. Natürlich gibt es Leitlinien, die beispielsweise die Darstel- lung bestimmter Ebenen empfehlen, aber auch dazu ist viel Erfahrung nötig, die nur vorweisen kann, wer sich intensiv mit Ultraschalltechniken befasst. Diese Schieflage ist allerdings kein rein deutsches Problem, sondern auch in anderen Ländern weit verbreitet. im Ultraschall stehen auf dem Wunschzettel von Dr. Alexand- er Weichert, Facharzt für Frau- enheilkunde und Geburtshilfe an der Charité – Universitätsmedizin Berlin. Im Gespräch verrät der Diagnostiker wie Automatisierungstechniken die Früherkennung von kardialen Erkrankungen in der Pränataldiagnostik unterstützen können und warum detaillierte pränataldiagnostische Be- funde die Mortalität und Morbidität betroffener Kinder reduzieren. Welche Bedeutung haben kardiale erkrankungen in der pränatalen Diagnostik ? Herzfehler gehören zu den häufigsten angebore- nen Fehlbildungen und sind von großer Bedeu- tung in der pränatalen Diagnostik. Leider werden sie auch heute noch zu selten erkannt. Bei der Transposition der großen Arterien (TGA) entspringt die Aorta (blau) aus dem rechten Ventrikel, die Pulmonal- arterie (rot) aus dem linken Ventrikel und zeigen in der fetalen Echokardiographie den typischen Parallelverlauf. 4 Der pohograf Aus einem Volumendatensatz des fetalen Herzens werden nach Markierung von sieben Referenzpunkten neun Untersuchungs- ebenen extrahiert.

TeCHNISCHe FINeSSeN Was tut sich techfisch beim Ultraschall? D ie Automatisierung in der Medizin nimmt weiter Fahrt auf, auch in der bildgebenden Diagnostik. Professor Christian Kollmann, Assistenz- Pro- fessor am Zentrum für Medizinische Physik und Biomedizinische Technik der Medizinischen Uni- versität Wien zu innovativer Software, schneller Hardware und Artificial Intelligence beim Ultra- schall – jetzt und in Zukunft. Professor Dr. Christian Kollmann ist Assistenz- professor am Zentrum für Medizinische Physik und Biomedizinische Technik an der Medizi- nischen Universität in Wien. Seinen Doktortitel erwarb er in Technischer Physik an der Tech- nischen Universität in Wien. Professor Koll- manns Spezialgebiet ist der medizinische Ul- traschall. Er hat zwischen 1990 und 2017 über 140 Artikel in wissenschaftlichen Zeitschriften veröffentlicht und mehr als 200 Vorträge zu den Themen Ultraschall und biomedizinische Techniken gehalten. Software wird bereits genutzt Vor allem die automatisierten diagnostischen Auswertungsmethoden verfügen schon jetzt über softwaretechnische Unterstützung. Beim Doppler werden die Flussgeschwindigkeiten automatisch detektiert. Bei der B-Bildoptimierung im Grau- wert-Verfahren werden gedämpfte Ultraschall- wellen aus tieferen Gewebebereichen mithilfe spezifischer Algorithmen automatisch verstärkt. Auf Knopfdruck entsteht ein homogener Bildein- druck im gesamten Bildausschnitt. Automatische Kompensation Grundsätzlich wird als Ausbreitungsgeschwin- digkeit beim Ultraschall ein konstanter Wert angenommen. In Abhängigkeit von der jewei- ligen Gewebeart variiert sie aber und führt in der Folge zu Verzerrungen und suboptimaler Auflösung. Zu beobachten ist dies zum Beispiel bei Fettgewebe oder großen flüssigkeitsgefüllten Bereichen. Durch die automatische Anpassung der Ausbreitungsgeschwindigkeit über oder un- ter den eigentlichen Normwert kann dieses Pro- blem kompensiert werden. „Das Feature ist der Einstellung des Autofokus bei der Digitalkamera nicht unähnlich und wird von einigen Herstel- lern angeboten“, erläutert Kollmann. Trotz aller Innovationen wäre die ärztliche Fachkompetenz aber unabdingbare Voraussetzung – denn nur so könne zwischen softwareimmanenten Artefakten und realen Befunden unterschieden werden. Artificial Intelligence noch am Anfang Ein Anwendungsgebiet mit Potenzial für Algo- rithmen der künstlichen Intelligenz sieht Koll- mann in der Quantifizierung und Klassifizierung von Gewebearten – zum Beispiel, um Tumoren zu erkennen und abzugrenzen. „Hier bewegen wir uns allerdings zurzeit noch im Bereich der Forschung.“ Die große Heraus- forderung bei der Quantifizierung und Segmen- tierung von Organen stellt die Darstellung von mehrschichtigen Bereichen mit vielen Gewebear- ten und in der Folge unterschiedlichen Rückstreu- informationen dar, was in einer Vielzahl unter- schiedlichster Gewebeparameter kumuliert, die Demonstration einer kabellosen Sonde (LA) im Einsatz bei einem Praktikum zur Erkennung von häufigen Artefakten mittels Phantom. Die Realtime-Ultraschall- bilder (B-Mode) der Sonde werden per WLAN-Anbindung an ein Tablett (IPAD/ Android) übertragen. es zu evaluieren gilt. Beispiel Abdomen: „Um das einzelne Organ eindeutig abgrenzen und klassifi- zieren zu können, müssen zunächst die richtigen Positionsdaten, Dimensionen und Ebenen ge- funden werden, dann spielen die Echoamplitu- den an den Gewebegrenzen eine große Rolle“, so Kollmann. Voraussetzung für eine ultraschnelle 3D-Darstellung sind drei Dinge: hochauflösende multigeplexte Matrixschallköpfe, eine schnelle Datenverarbeitung (hochentwickelte Compu- terchips) und exakte Segmentieralgorithmen. „Um Veränderungen, zum Beispiel aufgrund von Atmung heraus rechnen zu können, sind einige hundert oder sogar tausend frames per second in einer Ebene nötig“, schätzt Kollmann. Und weiter: „Damit tun sich ganz neue diagnostische Möglichkeiten auf, auch für den Doppler.“ Diagnostisch wertvoll Ein innovatives diagnostisches Verfahren ist das Vector-Velocity-Imaging. Es ermöglicht die drei- dimensionale Darstellung der Flussgeschwin- digkeit in Raum und Zeit. Komplexe Blutfluss- strömungen können damit unabhängig von der Schallkopforientierung gemessen und diagnosti- ziert werden. Ein Vektorpfeil zeigt dabei die Rich- tungsbewegungen der einzelnen Erythrocyten im Multiparameter zur Klassifizierung Um unterschiedliche Gewebearten und Tumo- ren noch besser klassifizieren zu können, werden zusätzliche Quantifizierungsparameter benötigt. Gestartet wurde vor Jahren mit der spektralbasier- ten Parametrisierung, um Fettlebern abschätzen zu können. Heute hat in der Klinik die Elasto- graphie als Quantifizierungsinstrument Einzug gehalten. Beim Scherwellen-Imaging, wird die Geschwindigkeit der Scherwelle gemessen, um so Zusatzparameter für die Gewebeart zu bekom- Software-Doppler: Beispiel für die automatische Detektion und Evaluation der Flußkurve im Spektral-Dopplerverfahren Blutfluss eines Gefäßes an. Aufgrund der sehr schnellen Bildrate können Bewegungsmuster, wie zum Beispiel Verwirbelungen, innerhalb von Millisekunden nachvollzogen werden. Die dia- gnostische Relevanz liegt auf der Hand: Kritische Veränderungen werden bereits in einem frühen Stadium detektiert. „Dieses Verfahren wird Di- agnostik und Quantifizierung mit Ultraschall in Angiologie und Kardiologie in den nächsten fünf bis zehn Jahren revolutionieren“, ist Koll- mann überzeugt. men. Der Rückstreukoeffizient dient als weiterer Parameter, vorausgesetzt, er liegt bereinigt um die Ausbreitungsverluste der Schallwelle vor. Weitere Statistiken sind in Erprobung. Mithilfe dieser Multi-Parameter, so die Idee, können auf Basis von Artificial-Intelligence-Algorithmen Klassifi- zierungen von Gewebetypen vorgenommen wer- den. „In diese Richtung wird es gehen“, ist Koll- mann sicher. In Kombination mit anderen bild- gebenden Verfahren gibt es bereits erfolgreiche Entwicklungen, die sogenannten Hybridverfah- ren: Die Photoakustik arbeitet mit zusätzlichen Informationsparametern vom Gewebe und mit der MR-gesteuerten-Ultraschalltherapie werden mittlerweile nicht nur Uterusmyome behandelt. Veranstaltungen Raum: Seminar 3 Donnerstag, 12. Oktober 2017, 10:30 – 12:00 V 4.2 – Lehrphantome zur Ultraschall-Artefaktdarstellungen unter Nutzung von Rapid- Prototyping Verfahren Christian Kollmann (Wien/AT) Raum: Split-Meeting 6 + 7 Donnerstag, 12. Oktober 2017, 14:00 – 15:30 RK 14 Nerven am Hals Technische Tipps & Tricks für die Nervensonographie Christian Kollmann (Wien/AT) Ultraschall mit mobilen endgeräten Zurzeit werden Bildübertragungen in den Markt eingeführt, bei denen Schallköpfe drahtlos über WLAN an das Tablet gekoppelt werden. Denk- bare Anwendungsgebiete sind Lehre und Ausbil- dung von Ärzten und Sonographern. Kollmann sieht hier ein großes Potenzial. Die APP wird auf IPad, IPhone oder Android-Tablet heruntergela- den und mithilfe des Schallkopfes in Mantelta- schenformat kann geübt werden. „Bei Patienten bitte nur nach Einweisung und in kontrolliertem Maße“, betont Kollmann und macht auf die zwar nicht schädliche, aber doch zusätzliche Energie aufmerksam, die dem Organismus beim Schallen zugeführt wird. Auch der Einsatz am Point-of-care im Rahmen eines Notfallszenarios – Krankenwagen oder Hubschrauber – ist denk- bar. Hinsichtlich der Datengeschwindigkeit sieht Kollmann keine ernsten Probleme mit Tablets und Smartphones. Selbst wenn, wie angekün- digt, Farb- und Spektraldopplergeräte mit höherer Frame-Rate zur Anwendung kommen. „Über WLAN ist das technisch machbar, vorausgesetzt, die Signale werden komprimiert. Die Qualität ist jedenfalls ausreichend, um am POC den „Flow“ darzustellen“, so Kollmann abschließend.  NACHRICHTeN AUS DeN VeRBÄNDeN DeGUM und die Geschichte des Ultraschalls Eine kleine Einführung in die Geschichte des Ultraschalls bietet die DEGUM auf ihrer Homepage unter www.degum.de/degum/historie- museum/geschichte-der-diagnostischen-sonographie. Dort finden Sie auch Hinweise zum Ultraschallmuseum, das im Deutschen Röntgenmuseum in Lennep untergebracht ist. Die DEGUM hat für das Museum auch eine eigene Seite eingerichtet: www.ultraschallmuseum.de DeGUM – Neuer Ultraschallkontrastverstärker für die Miktionsurosonographie (MUS) erstmalig für Kinder zugelassen! Die European Medicines Agency (EMEA) hat am 22. Juni 2017 einen neuen Ultraschallkontrastverstärker für die Miktionsurosonographie bei Kindern ab dem Neugeborenenalter zugelassen. Dies ist ein neuer Meilenstein in der sonographischen Diagnostik des vesiko-renalen Refluxes. Denn ab so- fort kann diese Methode nun auch für viele Kinder eine Röntgendiagnostik ersetzen und somit eine schonendere Behandlung ermöglichen. Mehr In- formationen finden Sie auf der Homepage der DEGUM: www.degum.de ÖGUM – Arbeitskreis Gyn/Geburtshilfe Die Aufgabe dieses Arbeitskreises ist es, Ansprechpartner für organisatorische, fachliche und berufspolitische Fragen zu sein. Auf der Seite des Arbeitskreises finden Sie neben einem ausführlichen Überblick auch weiterführende Links zum Thema sowie Leitlinien, Standards und interessante Artikel. Auch die anstehenden Kurstermine für Weiterbildungen in diesem Themenbereich sind hier zu finden: www.oegum.at/arbeitskreise/gyngeburtshilfe ÖGUM – Standards echokardiographie Die Echokardiographie hat sich in Österreich etwas abseits der ÖGUM und im Rahmen der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft (ÖKG) ent- wickelt, und so wurden bereits vor über 20 Jahren Richtlinien zur Ausbil- dung, Prüfung der entsprechenden Fähigkeiten und zur standardisierten Untersuchung entwickelt und seither regelmäßig aktualisiert. Auf der Seite der ÖGUM wurden alle Standards zur Aus- und Weiterbildung in der Echo- kardiographie zusammengetragen: www.oegum.at/news/article/standards SGUM – Fallbeispiele – von speziell bis ganz speziell Außergewöhnliche sonografische Fälle werden auf der Seite der SGUM vorgestellt. Jeder Fall wird mit Hintergrundinformationen und den ent- sprechenden Aufnahmen gezeigt – die Lösungen sind jeweils auf eigenen Unterseiten zu finden, damit Sie Ihr Wissen testen können. Auch eine Untersektion für ganz spezielle und nicht immer ganz ernst gemeinte Mitteilungen gibt es. Zu finden auf der Homepage der SGUM: www.sgum. ch/faelle/speziell/speziell SGUM – Sono4You Zürich: Neue Sektion Young Sonographers Am 17. Juni 2017 wurde auf der Generalversammlung der SGUM die Sek- tion Young Sonographers gegründet, die Studenten und jungen Ärzten in der Weiterbildung helfen soll. Der Verein bietet Kurse zur Handhabung und praktischen Anwendung des Ultraschalls an. Das Besondere: Die Tutoren sind motivierte Medizinstudenten, die selbst einen zertifizierten, mehrtä- gigen Ultraschallkurs absolviert haben und ihr Wissen gerne weitergeben. Die Kurse können individuell gebucht werden – für 1-4 Personen. Mehr Infos unter https://sites.google.com/site/zuerichsono4you 6 Der pohograf

IM NOTFALL hotfallmedizif: Ultraschall kaff Lebef rettef I n der Notaufnahme spielt die Sonographie Perikardtamponade, einen Pneumothorax, Blut im Bauch oder in der Lunge.“. erkannt“, erläutert Osterwalder. Zum anderen ist die Sonographie auf der Notaufnahme eine Point-of-Care-Sonographie. Das heißt, sie wird vor Ort vom behandelnden Arzt selbst durch- geführt. Und zu guter Letzt ist es eine fächer- übergreifende Untersuchung. Bei einem Trau- mapatienten etwa betreffen die Fragestellungen mehrere Fachbereiche: Hat er Flüchtigkeit im Bauchraum? Hat er Flüssigkeit ums Herz he- rum? Hat er Flüchtigkeit um die Lunge herum? Befindet sich Luft zwischen den beiden Lungen- blättern (Pneumothorax)? eine entscheidende Rolle für die Diagnostik und die Therapieüberwachung“, unter streicht Prof. Dr. Joseph Osterwalder, ärztlicher Lei- ter des Kantonalen Spitals in Appenzell: „Ich kann mir gar nicht vorstellen, in der Notfall- situation ohne Ultraschall auszukommen.“ Als Allerdings unterscheidet sich die Ultraschall- untersuchung in der Notfallaufnahme von einer herkömmlichen sonographischen Untersuchung. Zum einen handelt es sich um eine fokussier- te Sonographie, die sich ausschließlich um die in der Notfallsituation relevanten Diagnosen kümmert. „Wenn ein Verdacht auf eine Appen- dizitis vorliegt, dann schaut man in der Notauf- nahme nur auf den Blinddarm. Ein etwaiges kleines Karzinom in der Nebenniere wird nicht Li. Ventrikel Li. Ventrikel Trombus Re. Vorhof Li. Vorhof Re. Vorhof die DEGUM, die ÖGUM und die SGUM vor etwa zehn Jahren in gemeinsam erarbeiteten Leit- linien den hohen Stellenwert der Sonographie in der Notfallmedizin festschrieben, sorgte dies zum Teil für hochgezogene Augenbrauen. „Aber wir waren Pioniere in Europa“, unterstreicht Oster- walder: „Jetzt ziehen die anderen Länder nach.“ „In Notsituationen kann Ultraschall Leben retten“, betont der Schweizer Notfallmediziner. Der menschliche Körper sei eine „Black Box“, man könne zwar den Patienten befragen, ihn mit den Händen untersuchen, vielleicht sogar Rönt- genbilder anfertigen und ein Blutbild erstellen. „Aber all diese Hilfsmittel sind relativ ungenau. Der Ultraschall ist eine ganz wertvolle Ergänzung, weil er Sicherheit gibt“, betont Osterwalder. Eine Lungenentzündung oder ein Darmverschluss lassen sich mittels einer Sonographie deutlich früher erkennen als am Röntgenbild. Bei einem Patienten mit schwerer Atemnot lässt sich mit ei- ner Ultraschalluntersuchung bereits während der Intubation feststellen, ob etwa eine zentraale Lun- genembolie vorliegt. Bei Patienten mit schwerem Unfalltrauma kann der Ursprung innerer Blu- tungen lokalisiert werden. Sogar eine Perikard- tamponade, also eine Blutung in den Herzbeutel hinein, lässt sich mit Ultraschall schnell erkennen. „Diese Diagnose konnte man früher ohne Ultra- schall nur vermuten“, bekräftigt Osterwalder: „Mit Ultraschall hingegen kann ich innerhalb von 30 Sekunden sagen: dieser hat Patient hat eine 8 Der pohograf Die Pleura als hotfall D ie Pleura, das Lungenfell, ist eine Mesothelschicht, die die beiden Lungenflügel und den Innenraum der Brustwand umhüllt und damit einen „Pleuraraum“ bildet. In der Notfallmedizin spielt die Pleura bei zwei Krankheitsbildern eine zentrale Rolle: Erstens beim Pneumothorax, bei dem Luft in den Pleuraraum gelangt und damit die Ausdehnung eines oder beider Lungenflügel behindert wird. Und zweitens beim Pleuraerguss, wo vermehrt Flüssigkeit (Blut, Transsudat, Ex- sudat) in diesem sonst schmalen Raum akkumu- liert, die Lungen komprimiert und zu Atemnot führt. Pneumothorax und Pleuraerguss sind zwei Notfälle, an denen sich die Rolle der So- nographie bzw. das ergänzende Zusammenspiel von Sonographie und Computertomographie trefflich illustrieren lässt. „In der Notfalldiagnostik spielt die Sonographie eine immer größere Rolle“, weiß Prim. Univ.-Prof. Dr. Gerhard Mostbeck, Vorstand des Instituts für Diagnostische und Interventionelle Radiologie am Wiener Wilhelminenspital. Insbesondere in der präklinischen Phase eines Notfalls, also im Ret- tungswagen oder im Rettungshubschrauber, be- vor der Patient ins Krankenhaus kommt, spielt der „point-of-care“-Ultraschall mit kleinen tragbaren Geräten eine zentrale Rolle. Er bietet eine grobe Orientierung über große Verletzungen. Die stan- dardisierte FAST-Methode (Focused Assessment with Sonography for Trauma) erlaubt es, in nur wenigen Schnitten freie Flüssigkeit im Bauchraum, in der Pleura und im Herzbeutel zu finden. „Der Ultraschall liefert darüber hinaus auch wichtige In- formationen über den hämodynamischen Zustand des Patienten“, betont Mostbeck. Prof. Dr. Joseph Osterwalder, FESEM, MPH ist seit April dieses Jahres ärztlicher Leiter des Kantonalen Spitals in Appenzell. Zuvor war er seit 1988 Leiter der Notfallabteilung des Kan- tonalen Spitals St. Gallen. Der Schweizer Not- fallmediziner, der in Zürich studierte und sich in Genf habilitierte, ist Professor emeritus der Universität Genf. Osterwalder ist Mitglied zahl- reicher nationaler und internationaler Fachge- sellschaften, kann auf über 250 Publikationen verweisen und ist bei der DEGUM Kursleiter für Weiterbildungskurse der Stufe III. Veranstaltung Raum: Split-Meeting 11 Mittwoch, 11. Oktober 2017, 13:30 – 14:00 AWS Notfallsonographie Teil 3: Hämodynamik Schock ohne Trauma – septisch? Joseph Osterwalder (St. Gallen/CH) Glaubt man Osterwalder, dann liegt die Zukunft in der personalisierten Sonographie. Das bedeu- tet: Jeder Arzt trägt sein eigenes Ultraschallgerät in der Manteltasche. „Der Ultraschall wird das Stethoskop ablösen“, ist Osterwalder überzeugt – nicht nur in der Notaufnahme, sondern auch in der Arztpraxis und bei der Visite in Spitälern. Mittlerweile gibt es handliche Ultraschallsonden, die sich über eine App kabellos mit einem Smart- phone oder einem iPad verbinden lassen. „Es gibt bereits Produkte, die nur 2.000 Franken kosten. Die liefern natürlich nicht hervorragende, aber recht gute Bilder, die für eine Triage genügen“, erzählt der Schweizer Notfallmediziner. Bei einem Patienten, der mit Rücken- bzw. Flanken- schmerzen vorstellig wird, lässt sich damit gut erkennen, ob zum Beispiel die Aorta vergrößert oder geplatzt ist oder ob das Nierenbecken infolge eines Nierensteins erweitert ist. „Aus meiner Sicht müsste jeder Arzt im Stu- dium die Grundlagen der Sonographie erlernen“, sagt Osterwalder. Doch in Deutschland, Öster- reich und der Schweiz sei man davon noch weit entfernt. Anders in den USA: Dort wird an vielen Medizinuniversitäten Anatomie bereits mit Hil- fe von Handheld-Ultraschallsonden unterrichtet. Osterwalder: „Es gibt hierzulande Universitäten, an denen Studenten derartige Initiativen ergriffen haben, aber in den Curricula wird der Sonoanato- mie noch viel zu wenig Gewicht beigemessen.“  Patient mit unklarem schweren Schock. Der Point-of-Care- Ultraschall innerhalb 10 Minuten zeigt eine Septumper- foration (apikaler Kurzachsenschnitt) wahrscheinlich Tage nach inapperzept verlaufendem Myokardinfarkt. Schnelle Übergabe an Herzchirurgie und Patient überlebt. Patientin mit massiver Dyspnoe und Kreislauf- Instabilität. Angio-CT war unter diesen Um- ständen nicht möglich. Der Point-of-Care-Ultra- schall (4-Kammerblick) innerhalb der ersten Minuten zeigt einen vergrösserten rechten Ventrikel und Thrombus im rechten Vorhof als Ausdruck einer zen- tralen Lungenembolie. Schnelle Übergabe an Intensivstation und Patientin überlebt. Prim. Univ.-Prof. Dr. Gerhard Mostbeck ist Vorstand des Instituts für diagnostische und interventionelle Radiologie am Wilhelminen- spital in Wien und des Instituts für Röntgendi- agnostik am Otto Wagner-Spital, ebenfalls in der österreichischen Hauptstadt. Seine klinisch- radiologischen Schwerpunkte liegen im Bereich der Thorax-Radiologie, der Radiologie des Abdomens, der urogenitalen Radiologie sowie der Mamma-Diagnostik und der Radiologie in der Onkologie. Die wissenschaftlichen Schwer- punkte des Facharztes für Radiologie, der Past- Präsident der Österreichischen Röntgengesell- schaft und der Österreichischen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin ist, liegen in der Tho- raxradiologie und Radiologie in der Onkologie. In der Notfallaufnahme schlägt dann die Stunde der Computertomographie, sofern vorhanden. „Große notfallmedizinische Einrichtungen und chirurgische Schockräume sind heute standard- mäßig mit CT oder CT im Nahbereich ausge- rüstet“, sagt der Wiener Radiologe. Zwar sei die Sonographie für die Diagnose von Pneumotho- rax und Pleuraerguss auch gut geeignet, doch sei die CT übersichtlicher und erlaube es nicht nur freie Flüssigkeit, sondern auch das Mediastinum, die großen Gefäße, die Lymphknotenstationen und eventuelle Tumoren zu erkennen. „Wenn man die genaue Ursache der Flüssigkeits- oder Luftansammlung in der Pleura wissen möchte, dann wird man häufig eine CT machen müssen, insbesondere bei älteren Patienten, bei Kindern eher kaum“, bekräftigt Mostbeck. Wenn es in der Folge darum geht, den Erguss zu punktieren, kommt wieder die Sonographie ins Spiel. „Aus Strahlenschutzgründen würde ich eine Punktion unter Ultraschall-Sicht durch- führen“, gibt Mostbeck seine Erfahrung wieder:

Wafdel if der afästhesie S tandard Operating Procedures (Stan- Behandlungsweise besonders wertvoll für schwie- rige Eingriffe bei Trauma-Patienten macht. dardarbeitsanweisungen, SOP) sind heutzutage in vielen Gewerbe- und Industriebereichen üblich, aber kann man sie auch bei der Versorgung von Patienten einsetzen? Angesichts des permanenten Drucks zur Verbesserung von Qualität und Effizienz im Gesundheitswesen bei gleichzeitiger Kostenre- duzierung, der auf Gesundheitsdienstleistern lastet, ist die Standardisierung von Patienten- behandlungen ein logischer Schritt in Richtung einer optimierten Vorgehensweise. Im Bereich der Anästhesie werden daher regionale Nerven- blockaden zunehmend mit Ultraschallführung vorgenommen, um sowohl die Qualität als auch die Effizienz der Patientenbehandlung zu verbes- sern und Krankenhausaufenthalte zu verkürzen. Dr. Martin Zoremba, Chefarzt für Anästhesie am Kreisklinikum Siegen, beschreibt die Ver- änderungen in seiner Abteilung und die Vorteile standardisierter Verfahren. Standardisierung und effizientere Methoden Die Vorteile von SOPs werden in vielen Industrie- bereichen geschätzt, aber im Gesundheitssektor kommt diese Vorgehensweise zur effizienteren Arbeit nur schleppend an. Als Grund gegen eine Standardisierung wird dabei häufig angegeben, dass Patienten eine individuelle Behandlung be- nötigen. Doch angesichts der immer knapper wer- denden Budgets im Gesundheitswesen steigt der Bedarf an einer effizienten und kosten günstigen Patientenversorgung immer weiter. Ambulante Chirurgie ist ein gutes Beispiel dafür, wie sich Gesundheitsversorgung verändert, um Kosten zu sparen und gleichzeitig die Behandlung und Zufriedenheit von Patienten zu verbessern. Dieses Verfahren, das gemeinhin als effizientere Metho- de für viele kleinere Eingriffe gilt, verwendet regionale Nervenblockaden als Alternative zur Vollnarkose. Auf diese Weise werden Regenera- tionsphasen verkürzt – die Patienten können oft schon am selben Tag nach Hause –, die möglichen Komplikationen einer Vollnarkose vermieden und eine bessere postoperative Schmerzkontrolle sichergestellt. Durch regionale Blockaden wird für Risikopatienten außerdem die Sicherheit er- höht und die Behandlung vereinfacht, was diese POC-Ultraschall und seine Vorteile Trotz dieser Vorteile wird Regionalanästhesie in vielen europäischen Krankenhäusern noch nicht umfassend eingesetzt. Dafür gibt es viele Gründe, darunter die fehlenden Finanzierungs- möglichkeiten von notwendigen Point-of-Care- Ultraschallsystemen (POCUS-Systemen), um regionale Blockaden schnell und effizient durch- zuführen, das fehlende Verständnis für Work- flow-Vorteile und der Widerstand, etablierte Behandlungsmethoden zu ändern, sowohl innerhalb als auch außerhalb von Anästhesie- Abteilungen. Dr. Martin Zoremba ist nach sei- ner Spezialisierung in den Fachbereichen Regio- nalanästhesie und perioperative Hämodynamik mittels Ultraschall am Universitätsklinikum Gießen und Marburg einer der führenden Ver- fechter dieser Vorgehensweise. Seit Beginn seiner Arbeit am Kreisklinikum Siegen im Jahr 2015 hat er viele Vorgänge in seiner Abteilung neu strukturiert. So führte er POC-Ultraschall zur Regionalanästhesie sowie standardisierte Ver- fahren oder Vorgehensweisen für viele der Ab- teilungsprotokolle ein. Dr. Zoremba erläutert: „Als ich in der Abteilung anfing, wurden kaum Regionalnarkosen durchgeführt und POC-Ul- traschall wurde gar nicht verwendet. Aufgrund meiner Erfahrungen in Marburg wusste ich um die Vorteile dieser Verfahren sowohl für die Ver- sorgung des Patienten als auch für den Workflow der Abteilung und habe sofort damit begonnen, das hiesige Anästhesie-Team darin zu schulen, ultraschallgeführte Nervenblockaden durchzu- führen. Wir haben auch SOPs für viele der Ab- läufe in der Abteilung erstellt, zum Beispiel wie und wann Ultraschall eingesetzt werden sollte.“ Hohes Versorgungsniveau und Patientenzufriedenheit Bereits nach einem Jahr stellte die Abteilung einen Großteil der Verfahren auf Regionalanäs- thesie um. Diese drastische Veränderung in der Arbeitsweise ist anfangs auf etwas Widerstand gestoßen, aber die Vorteile wurden schnell deut- lich. Dr. Zoremba fährt fort: „SOPs machen den NeRVeNSACHe korrekten Ablauf eines Protokolls für jeden deut- lich, erleichtern die Entscheidungsfindung und verbessern den Patientenstrom. Dadurch wird ein gleichbleibend hohes Versorgungsniveau si- chergestellt, die Vorgänge in der Abteilung blei- ben effizient und die individuellen Bedürfnisse eines jeden Patienten werden trotzdem weiterhin erfüllt. Um eine solche Umstellung erfolgreich durchzuführen, ist Engagement seitens des Per- sonals und der Geschäftsleitung nötig und es ist außerdem wichtig, von Anfang an klare Ziele zu setzen. In unserer Abteilung zum Beispiel war das wirtschaftliche Argument dafür, auf ultraschallgeführte Regionalanästhesie und Schmerzkontrolle umzustellen, nicht von der Hand zu weisen. Jeder Tag, den ein Patient in einem Krankenhaus verbringt, kostet ungefähr 500 Euro; selbst wenn wir den Aufenthalt eines jeden Patienten um einen Tag reduzieren, bedeu- tet das bei den 3.000–4.000 Patienten der Or- thopädie und Traumatologie, die wir jedes Jahr behandeln, eine Ersparnis von über 1 Million Euro. Außerdem führten die umgesetzten Ände- rungen zu einer höheren Patientenzufriedenheit und einem viel reibungsloserem Patientenstrom, so dass die Vorteile auch für unser Personal deut- lich erkennbar waren.“ ‚Boot Camp‘ für ultraschallgeführte Blockaden Dr. Zoremba führt diese rasante Kehrtwende auf das intensive Schulungsprogramm und die ein- fache Handhabung des POC-Ultraschallsystems Fujifilm SonoSite X-Porte zurück. Er fährt fort: „Wir verwenden eine auf Orientierungspunkte gestützte, anatomische Herangehensweise, die es auch für ungeübte Ultraschall-Nutzer einfach macht, die Nerven zu lokalisieren und die Nadel zur Einstichstelle zu führen. Wir verbinden dies mit einer Langachsen-Punktionstechnik unter Verwendung der hervorragenden linearen Schall- sonde des X-Portes, was sogar für unerfahrene An- wender eine sehr gute Visualisierung der Nadel ermöglicht. Auf diese Weise können wir 99% aller Blockaden durchführen – sogar sehr tiefe Blocka- den und Blockaden des Ischias-Nervs –, was so- wohl schnell als auch effizient ist. So vermeiden wir auch den Gebrauch von Nervenstimulatoren, Die gesamte Kardiologie if der hussschale Speckle Tracking, linksventrikulär D ie Echokardiographie ist aus der modernen Kardiologie nicht weg- zudenken. Die Untersuchung des Herzens mittels Ultraschall nimmt eine Schlüsselrolle in Diagnostik, Screening und Behandlung von akuten und chronischen kardi- ovaskulären Erkrankungen ein. „Die Echokardi- ographie ist die gesamte Kardiologie in der Nuss- PD Dr. Martin Zoremba, Chefarzt der Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin, Schmerztherapie und Notfallmedizin am Kreisklinikum Siegen, Deutschland was wiederum den Patientenkomfort erhöht. Jeder Anästhesist der Abteilung wurde auf die- se Weise geschult und jüngere Nachwuchs ärzte nehmen auf ihrem Weg durch die Abteilung an einem dreiwöchigen ,Boot Camp‘ mit individu- ellen Schulungen für ultraschallgeführte Blocka- den durch einen erfahrenen Kollegen teil.“ Die Vielseitigkeit von X-Porte „Unsere Fujifilm SonoSite X-Porte-Systeme sind ideale Schulungsgeräte und stehen im Bereich der Anästhesie für eines der umfassendsten Geräte auf dem Markt. Die Touchscreen-Oberfläche ist ebenfalls sehr gut, sie vereinfacht die Bildoptimie- rung und ist leicht zu reinigen. Ebenso wichtig ist die Vielseitigkeit des X-Portes, die es uns erlaubt, auch andere Arten von Ultraschall durchzufüh- ren, insbesondere transthorakale Echokardiogra- phien (TTE) zur Regulierung der Hämodynamik bei Trauma-Patienten. Die prä- und perioperative Auswertung von TTE mit dem X-Porte ist un- kompliziert und ermöglicht ein optimiertes, auf den Patienten abgestimmtes Risikomanagement sowie eine individuelle Behandlung. Die Über- lastung des Patienten mit Narkosemitteln wird somit vermieden und Regenerationszeiten und Krankenhausaufenthalte werden verkürzt. Dies verringert außerdem den Aufwand für postope- rative Intensivbehandlungen. Davon profitieren sowohl der Patient als auch das Krankenhaus.“ Gute Ideen und große Herausforderungen „Diese Beispiele zeigen, dass die ganze Abteilung auch von kleinen Veränderungen im Workflow profitiert und die Leiter vieler Anästhesie-Ab- teilungen werden ähnliche Ideen gehabt haben. Leider kann der Widerstand, alteingesessene Verfahren zu ändern, zu einer großen Heraus- forderung werden; es gibt viele gute Ideen, die aufgrund fehlender Ressourcen oder Unterstüt- zung, sowohl intern als auch extern, nie umgesetzt worden sind. Um dem entgegenzuwirken, haben wir einen neuen Anästhesie-Workshop entwickelt – unseres Wissens der erste seiner Art in Europa –, der nicht nur Kenntnisse über POC-Ultraschall vermittelt, sondern auch, wie man diese umsetzt. In der Hoffnung, vielen Anästhesie-Abteilungen die Vorteile von Regionalanästhesien zu ermögli- chen, verbinden wir theoretische und praktische Ultraschall-Schulungen mit Unterrichtseinheiten über Veränderungsmanagement.“  www.fujifilm.eu schale“, meint Dr. Gustav Huber, Leiter des Echo- labors des Sozialmedizinischen Zentrums (SMZ) Ost in Wien: „Bei dieser Untersuchung kommen alle Teilbereiche der Kardiologie ins Spiel.“ Mittlerweile wird die Methode von mehre- ren Fachdisziplinen präklinisch und klinisch ein- gesetzt. Das Herzecho in der interdisziplinären Notaufnahme oder auf der Anästhesie-Intensiv- station muss andere Fragen beantworten als eine Standarduntersuchung in einem kardiologischen Echolabor. Aus diesem Grund hält der Facharzt für Innere Medizin mit den Additivfächern Kar- diologie und Angiologie Kurse, Fortbildung und gemeinsames Lernen für äußerst wichtig. Obwohl die Echokardiographie in der Ausbil- dung zum Kardiologen vorgesehen ist, wünscht sich Huber, dass jeder Kardiologe, der Echokar- diographien durchführt, eine individuelle Akkre- ditierung in transthorakaler Echokardiographie erwirbt. Der entsprechende Ausbildungsnach- weis der Österreichischen Kardiologischen Ge- sellschaft (ÖKG) wird als eine der wenigen na- tionalen Prüfungen auch von der europäischen Imaging-Gesellschaft (European Association of 10 Der pohograf s m e t s y S l a c i d e M a b i h s o T Das automatische MVA-Tool ermöglicht die präzise anatomische und funktionelle Beurteilung der Mitralklappe. Der vierge- teilte Bildschirm stellt die unterschiedlichen Scan-Ebenen übersichtlich dar.

DReILÄNDeR-SCReeNING Brustkrebsscreefifg im Dreiläfder-Vergleich I mmer wieder kommt es zu kontroversen Dis- für Brustkrebs unter dem additiven Einsatz der Sonographie bei Brustdichte Grad 3 und 4 klar erhöht werden können“, so der Senologe. Prof. Dr. Markus Hahn studierte in Heidelberg und promovierte zum Thema der Tumorzell- dissemination beim Mammakarzinom. Er ist Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe. Seit 2005 ist Prof. Hahn Oberarzt am Universität- Brustzentrum in Tübingen. Er habilitierte 2011 zum Thema der Minimalinvasiven Interventi- onen der Brust und erhielt 2016 den Ruf für die Universitäts-Professur „Experimentelle Seno- logie“. Sein wissenschaftlicher Schwerpunkt liegt im Bereich der bildgebenden Verfahren und onkoplastischen und rekonstruktiven Mammachirurgie. Mammographie und Ultraschall als Package „Der große Vorteil im Österreichischen BKFP ist die Implementierung des additiven Ultraschalls in das Screening-Setting. Mammographie und Ul- traschall können im Rahmen des gleichen Ter- mins durchgeführt werden und werden als ein Paket vergütet. Zwar ist auch in Österreich bei ACR C und D der Ultraschall nicht vorgeschrie- und der Schweiz erhalten fast alle Patientinnen in Österreich im präoperativen Staging eine MRT, die eine hohe Sensitivität bei geringerer Spezifi- tät aufweist. Fibroadenom mit typischem ‚Salt and Pepper-‘Bild in der Realtime-Elastographie Österreich: Die Brust in der Hand des Radiologen In Österreich wird seit Jänner 2014 ein organi- siertes und qualitätsgesichertes Brustkrebs-Früh- erkennungsprogramm (BKFP) allen Frauen in der Kernzielgruppe zwischen 45 und 69 Jahren mit 2-jährigem Untersuchungsintervall angeboten. Zusätzlich können sich Frauen zwischen 40 und 44 Jahren sowie ab 70 Jahren in das Programm hi- nein optieren. Das österreichische BKFP ist eine gemeinsame Initiative von Bund, Ländern, Sozi- alversicherung und Ärztekammer und ersetzt alle bisherigen Mammographie-Angebote zur Früher- kennung von Brustkrebs vor 2014, insbesondere die in den meisten Bundesländern bestehenden opportunistischen, das heißt unorganisierten, Mammographiescreening-Pro- gramme. Also Angebote im Rah- men der Vorsorgeuntersuchung bzw. mittels Zuweisung außer- halb der Vorsorgeuntersuchung und jene als Pilotprogramme in- itiierten organisierten Screening Programme, wie das Mammo- graphie Screening Tirol. Bislang bestehen aber nicht die Vorausset- zungen dafür, im Rahmen des Screenings jede Frau mit Brustdichte Grad 3 oder 4 standardmä- ßig zu sonographieren. Dazu kommt, dass es an ausgebildeten Untersuchern mit entsprechender Expertise fehle. Der DEGUM, ÖGUM und SGUM kommt die große Verantwortung zu, durch ihre Ausbildungskurse Ärzte zu schulen, damit die Falsch-Positiv-Rate so klein wie mög- lich gehalten werden könne. Hahn plädiert da- her dafür, nur die Gruppe mit postmenopausaler Brustdichte Grad 4, die gleichzeitig ein erhöhtes Risiko für ein Mammakarzinom hat, zusätzlich zur Mammographie mit dem Ultraschall zu un- tersuchen. Hahn: „Dafür muss aber zunächst in einem tatsächlichen Screening-Setting mit einem Nor- mal-Kollektiv nachgewiesen werden, dass die Mortalität sinkt, sonst wird niemand die Kosten dafür übernehmen wollen. Es werden daher von allen Seiten größte Anstrengungen unternom- men, eine solche Studie baldmöglichst zu initiie- ren. Das bedeutet aber auch, dass die Ausbildung im Ultraschall weiter intensiviert werden muss, denn kleinste Befunde sieht nur derjenige, der gut ausgebildet ist.“ In Tübingen hat man dafür den Qualitätszir- kel Sonographie gegründet, wo Hahn große Fort- schritte in der Untersuchungssicherheit bei den teilnehmenden Gynäkologen ausmacht. „Ausbil- dung ist das A und O. Durch Qualitätssicherung, Leitlinie, Zertifizierung von Brustzentren und die strukturierten Kurse der DEGUM wird in Deutschland Diagnostik auf hohem Niveau an- geboten. Alle Prozessketten vom Screening bis zur Nachsorge sind durchkonzipiert, das ist wichtig und beispielhaft“, schildert der Oberarzt. Für das Screening interessant sind aktuelle Innovationen im Bereich der Fusionsbildge- bung, bei denen mammographische und sono- graphische Bilder durch einen Fusionsscanner generiert und an der Workstation bearbeitet werden können. Eine serienmäßige Einführung dieser Technologie würde die Untersuchungszeit deutlich verringern und dem Untersucher erlau- ben, beide Bilder an der Workstation parallel zu befunden. Somit wäre auch der Einsatz in einem flächendeckenden Screening möglich, doch der- zeit steckt das Verfahren noch in den Kinderschu- hen. Die hochauflösende Sonographie ist nach Ansicht von Hahn das Auge des Senologen, eine nicht strahlenbelastende, schnelle und hochauflö- sende Untersuchung, die es erlaubt, die Pathologie von der Anatomie klar zu differenzieren. kussionen über den Nutzen eines Früherken- nungsprogrammes für Brustkrebs. Deutsch- land, Österreich und die Schweiz verfolgen dabei jeweils eigene Wege. Wir geben einen Über- blick über die Situation in den einzelnen Ländern und haben dafür mit drei Experten gesprochen. Deutschland: Das qualitätsgesicherte Mammographie-Screening Programm Am längsten gibt es die standardisierte Reihen- untersuchung zur Früherkennung im deutsch- sprachigen Raum in Deutschland. Im Juni 2002 beschloss der Bundestag einstimmig die Einfüh- rung des Mammographie-Screening-Programmes für Frauen zwischen dem 50. und 69. Lebensjahr. Dafür wurde 2003 die Kooperationsgemeinschaft Mammographie gegründet, deren Aufgabe die Koordination, Qualitätssicherung und Evalua- tion des Programmes ist. Es richtet sich an über zehn Millionen Frauen und ist das erste syste- matische Krebsfrüherkennungsprogramm nach europäischen Qualitätsstandards in Deutschland und das größte Screening-Programm in Europa. „Die Mammographie ist das einzige bildge- bende Verfahren, bei dem bewiesen ist, dass es in einem Screening-Setting die Mortalität redu- zieren kann, wenn es qualitätsgesichert durchge- führt wird. In dem untersuchten Kollektiv, d.h. bei Frauen ohne familiäres Hochrisiko, entde- cken wir durchschnittlich bei etwa 7 von 1000 Frauen ein Karzinom“, erklärt Prof. Dr. Markus Hahn, Leiter der Experimentellen Senologie am Universitäts-Brustzentrum Tübingen. Qualitätsgesichert bedeutet, es findet eine Erst- und Zweitbefundung (Vier-Augen-Prinzip) statt. Auffällige Befunde werden in einer Befun- derkonferenz demonstriert und es wird entschie- den, ob der Befund weiterer Abklärung bedarf. Denn zu viele falsch-positive Befunde sind dem Screening-Projekt nicht zuträglich. Prof. Hahn: „Wir dürfen nicht zu viele Patientinnen abklären, damit das Programm erfolgreich ist und wir müs- sen eine große Trefferrate haben.“ Die Sonographie schließt die Lücke bei dichtem Brustgewebe Die Mammographie hat aber unter speziellen Be- dingungen Nachteile. Besonders dann, wenn die Brust sehr dicht ist, kann der Untersucher nur schwer zwischen dem sich weiß darstellenden Tumorgewebe und dem ebenfalls weißen Brust- gewebe unterschieden. Es gleicht der Suche nach dem Schneehasen im Schnee. „Hier spielt die Sonographie ihren großen Vorteil aus, weil sich genau diese Befunde sonographisch abheben. Die Datenlage zeigt, dass die Detektionsraten n h a H s u k r a M . d e m . r D D P © 12 Der pohograf Dass trotz einer langen Pi- lotphase in einzelnen Bundes- ländern aller Anfang schwer ist, scheint sich auch in der Al- penrepublik zu bewahrheiten. Oberarzt Dr. Martin Daniaux, Bereichsleiter Mammadiagnos- tik am BrustGesundheitZen- trum Tirol in Innsbruck, der größten Mamma Ambulanz in Österreich, räumt ein, dass das österreichische BKFP derzeit mit Startschwierigkeiten zu kämpfen hat. Die neuen Vorga- ben, zu denen die Abweichung von der üblichen Zuweisung durch einen Vertrauensarzt gehört, haben zu einer Verun- sicherung bei ÄrztInnen und Patientinnen und dadurch zu einer geringen Beteiligung der Frauen am Brustkrebs-Früher- kennungsprogramm geführt. Ca. 37% der Frauen aus der Kernzielgruppe nahmen inner- halb der ersten Screening-Runde (2014 und 2015) am Programm teil, dies entspricht weitaus we- niger als jener von den europä- ischen Leitlinien geforderten Teilnahmerate von 70% aller Frauen. Daniaux, der auch bereits am Pilotprogramm Mammographie Screening Ti- rol beteiligt war, sieht auch in Tirol eine Reduktion der Teil- nahmerate auf etwa die Hälfte im Vergleich zu dem Zeitraum vor 2014. „Aufgrund der gerin- gen Beteiligung gibt es derzeit keine verlässlichen und seri- ösen Daten über das BKFP in Österreich. Zudem kann eine etwaige Brustkrebs-Mortali- tätsreduktion frühestens nach zehn Jahren erfolgreicher Pro- grammlaufzeit festgestellt wer- den. Bis dahin bleibt jedenfalls noch viel zu tun“, folgert der Radiologe, der vom über- wiegenden Nutzen eines gut durchgeführten Screening- Programmes überzeugt ist. Die Mammasonografie ist ein unverzichtbarer Bestand- teil der komplementären Mammadiagnostik ben, aber er wird bei vielen Patientinnen gemacht“, so Daniaux, der als Erstbefunder im Screening unmittelbar nach der Mammographie entschei- den kann, ob die Patientin noch eine Sonogra- phie-Untersuchung bekommen muss oder nicht. Daniaux: „Die Sonographie gehört in Österreich traditionell zur Brustkrebsfrüherkennung dazu und das wird auch von den Patientinnen eingefor- dert. Sie erhöht die Sensitivität des Screenings, ob sie aber auch zu mehr falsch-positiven Befunden führt, ist bislang für das österreichische BKFP nicht belegt.“ Durch das Screening bereits ab dem 45. Lebensjahr hofft man zudem, die De- tektionsrate von frühen Karzinomen zu erhöhen. Dr. Daniaux geht davon aus, dass die meisten der prämenopausalen Patientinnen einen additiven Ultraschall erhalten, also in der Zeit, in der das Brustgewebe besonders dicht ist. Die im Bedarfsfall unmittelbar an die Mam- mographie anschließende Sonographie ist in Ös- terreich möglich, weil die gesamte Diagnostik der Brust von RadiologInnen durchgeführt wird. In den Screening-Einheiten arbeiten nur speziell ausgebildete und geprüfte FachärztInnen, die so- wohl die Mammographie, als auch die Sonogra- phie und die MRT beherrschen. Zudem ist beim Screening auch eine Doppelbefundung neben standort- und personenbezogenen Mindestfall- zahlen vorgeschrieben. Anders als in Deutschland Bildfusion MRT mit Ultraschall bei IEL Ein Spezialgebiet von Daniaux ist die Fusion von Sonographie und MRT (Daniaux-Bild: Bildfusi- on mit MRT). Gerade beim Second-look-Ultra- schall nach MRT erlaubt die Fusion zumeist eine sichere Zuordnung von IEL (incidental enhan- cing lesions), die Diagnostik wird nicht verzögert und aufwendige MRT-Biopsien können so teil- weise vermieden werden. Schweiz: Kein nationaler Konsens In der föderalen Schweiz, in der jeder der 26 Kan- tone sein eigenes Gesundheitswesen verantwor- tet, gibt es kein landesweites Brustkrebsscreening. Nur in 12 Kantonen gibt es qualitätskontrollierte bevölkerungsbasierte Mammographie-Screening- Programme. In allen anderen Kantonen erfolgt die opportunistische Früherkennungsuntersu- chung nach einer Überweisung durch den Frau- enarzt oder den Hausarzt. „Für dieses opportunis- tische Screening gilt der Rat, Frauen ab 50 Jahren alle zwei Jahre zu untersuchen, ebenso wie es für Frauen mit Risikoanamnese offizielle Untersu- chungsempfehlungen vom Bund gibt, die von den Krankenkassen bezahlt werden“, schildert Dr. Serafino Forte, stellvertretender Leitender Arzt Radiologie am Kantonspital Baden.

PROSTATA Die fusiofsbiopsie Der Weg zu mehr personalisierter Medizin in der Prostatadiagnostik D ie MRT/Ultraschall-Fusionsbiop- sie ist ein relativ neues Verfahren, das in Diagnostik und Therapie vor allem von Prostatakarzinomen zum Einsatz kommt. Das Prinzip beruht darauf, mithilfe der Ultraschall-Bildgebung gezielt Ge- webeproben aus den befallenen Bereichen zu ent- Charité mit 169 Patienten gezeigt hat: Nachdem trotz erhöhter PSA-Werte bei der Kontroll-Bi- opsie keine Tumore detektiert wurden, erfolgte eine weitere Gewebeprobe via Fusionsbiopsie. Bei 46 von 169 Patienten wurde daraufhin ein klinisch signifikanter Tumor gefunden. 31 der 46 Befunde konnten überhaupt nur durch das eingesetzt werden sollte“, meint Fischer. Denn je früher der Tumor in der Gewebeprobe fest- gestellt wird, umso weniger Stanzen sind nötig, und desto früher kann die richtige Therapie ein- geleitet werden. An der Berliner Charité wird die Fusionsbi- ospie über die Stadt verteilt an drei Standorten Prof. Thomas Fischer leitet seit 2013 das Institut für Radiologie der Charité Berlin. Zuvor war er Leiter des interdisziplinären US-Zentrums der Charité sowie Vorsitzender der US-Gerätekom- mission. In 2009 gründete er das Ultraschallfor- schungslabor der Charité, dessen Leitung er bis 2011 innehatte. Seine Forschungsschwerpunkte umfassen die komplette Mammadiagnostik, KM-Ultraschall, US/CT/MRT-Bildfusion, entzünd- lich rheumatische Erkrankungen sowie Dia- gnostik und Therapie des Prostatakarzinoms. Er ist Mitglied der European Society of Radiology (ESR), der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG), der Deutschen Ultraschallgesellschaft in der Medizin (DEGUM) und Ehrenmitglied der Pol- nischen Ultraschallgesellschaft (PUS). Links oben: CEUS der Prostata mit früher arterieller Kontrastierung eines peripher in der Mitgland lokalisierten Tumors. Links unten: TIC Messung anhand der Raw-Daten mit typischem Kurvenverlauf bei einem ag- gressiven Prostatakarzinom (Gleason 4+4). Rechts oben: CEUS in Kombination mit der MR/US Bildfusionstechnik zur genauen Lo- kalisation des hypervaskularisierten Tumors vor gezielter Stanzbiopsie. Rechts unten: Gezielte Stanzbiopsie mit Visualisierung des Tumors in 2 Ebenen im MRT und Live-US. detektiert den kritischen Herd zuverlässig, so dass im Anschluss der kontrastmittelgestützte Ultraschall und die Elastographie zum Einsatz kommen können. Dank der Präzision der Fusionsbiopsie gibt es die erste Gruppe an Radiologen, die vorschla- gen, vollständig auf die traditionellen Zufalls- proben zu verzichten. Ein weiterer Grund für die Präferenz der neuen Methode ist die Reduk- tion des Risikos von Komplikationen nach dem Eingriff. Europäische Richtlinien schreiben vor, neben zwei gezielten auch 10 zufällige Proben zu entnehmen. Laut Thomas Fischer eine sinnvolle Maßnahme: „Zugegeben: Viele der Tumore, die man durch die zusätzliche systematische Biop- sie findet, sind klinisch nicht relevant.“ Aber es geht auch darum, bei bereits diagnostiziertem Tumor herauszufinden, welcher Anteil der Pros- tata insgesamt betroffen ist. „Wenn der Patient zusätzlich zum Hauptherd noch kleine Tumo- re aufweist – auch wenn die, für sich betrach- tet, nicht relevant sind – dann würden wir ihm keine fokale Therapie anbieten. Konzentrieren sich Tumore auf ein Areal und sind bestimmte Bedingungen gegeben, dass beispielweise der Gleason-Score von 3+4 nicht überschritten wird, dann schon.“ Ausblick Braucht es in Zukunft noch den PSA-Test und die traditionellen, vollständigen, randomisierten Biopsien? „Spielten die Kosten keine Rolle, wäre das MRT als Instrument für das Screening ge- eigneter als der PSA-Test“, glaubt Fischer. „Was sich auf jeden Fall einsparen ließe, wären die randomisierten Erstbiopsien bei auffälligen PSA-Werten. Durch die Abklärung im MRT und dank Fusionsbildgebung mit Ultraschall Fusionsverfahren und nicht mit der wiederhol- ten Standardbiospie detektiert werden. Diese Treffsicherheit führt zu besseren kli- nischen Ergebnissen und reduziert damit die Anzahl an Biopsie-Sitzungen. „Wünschenswert wäre eine verbindliche Regelung, ab welcher An- zahl negativer Vorbiopsien auf die Fusionsbiop- sie umzusteigen ist, oder ob zur Tumordiagnos- tik nicht sogar das multiparametrische MRT (mpMRT) als erste bildgebende Diagnostik - vielleicht sogar im Rahmen eines Screenings - angeboten, Urologen und Radiologen arbeiten dabei im Team. Die meisten Patienten mit auf- fälligem PSA-Befund und negativen Erstbiop- sien werden zunächst in die mpMRT überwie- sen. Je nach Ergebnis, folgt die Fusionsbiospie. „Mit dem MRT filtern wir insbesondere die aggressiven Tumore heraus. Weniger aggressive Befunde werden schlechter erfasst. Die Fusions- stanze dient anschließend dazu, den Befund aus dem MRT histologisch zu abzusichern“, erklärt Fischer. Ein wichtiges Detail: Das bei der Fusion eingesetzte Ultraschallgerät leistet mehr als die Fusion von Bildern, denn vor allem High-end Systeme sind multiparametrischer, als es das MRT derzeit ist. Weniger falsch-positive Befunde Der Radiologe im Team ist dafür zuständig, den relevanten Herd auch treffend zu diagnostizie- ren. Denn das Prostatakarzinom ist multifokal; oft gibt es mehrere Herde in der Drüse, die aber nicht alle gleich wichtig sind. Das mpMRT nehmen, die vorher im MRT-Scan als auffällig diagnostiziert wurden. Innovativ ist dabei, dass die Ultraschall- und MRT-Bilder übereinander- gelegt werden. Während des Eingriffs nutzt der behandelnde Arzt den MRT-Scan als Hinter- grundaufnahme, um bei der live durchgeführten Ultraschall-Visualisierung präzise zu navigieren. „Der große Vorteil der Fusionsstanze besteht darin, dass man dank ihr gezielt aggressive Tu- more herausfiltern kann“, erklärt Prof. Thomas Fischer, klinisch leitender Oberarzt in der Ra- diologie an der Charité Mitte in Berlin. „Da- mit kommen wir dem Ziel ein Stück näher, die Therapie für jeden einzelnen Patienten indivi- duell anpassen zu können.“ Denn mit der neuen Methode lässt sich die Detektionsrate aggressiver Tumore deutlich erhöhen, wie eine Studie an der MR/US Bildfusion unmittelbar vor fokaler Therapie des Prostatakarzinoms, Darstellung des Tumors in T2w, in der ADC map (links oben) und in der Überlagerung aus T2w und ADC (grün). Rechts unten ist der Tumor im Live-US zu sehen. Rechtes Bild: Grid Überla- gerung im MRT und US-Bild zur Nadelplatzie- rung um den Tumor. Exakte Positionierung und Kontrolle der Ablationsgröße möglich. 14 Der pohograf

Das letzte geheimfis bleibt die axofale ebefe S eit dem Jahr 2000 beschäftigt sich PD Dr. Hannes Gruber, leitender Oberarzt der Radiologie an der Medizinischen Universität Innsbruck, mit der peri- pheren Nervensonographie. Wo zu Beginn noch die Frage im Raum stand, ob sich Nerven im Ultraschall überhaupt erkennen lassen, ist man heute so weit, einzelne Schwannome und spezielle Neuropathien gezielt nachweisen zu können. So ist die Sonographie auch auf diesem Gebiet zur First-Line-Modalität avanciert, wie PD Dr. Gru- ber in seinem Anwenderseminar eindrucksvoll unter Beweis stellt. „Wenn ich mich zurück erinnere, lag vor knapp zwanzig Jahren der Fokus noch ganz klar darauf, die großen Nervenbahnen, wie den Ner- vus ischiadicus oder den Nervus medianus, mit der Sonographie zu erkennen. Wir wollten Patho- logien sichtbar machen und stellten uns die Frage, wie man Interventionen und Infiltrationen statt- finden lassen kann und welche therapeutischen Optionen zur Verfügung stehen“, blickt PD Dr. Gruber zurück. Ziel war es, die Möglichkeiten der bildgebenden Diagnostik aufzuzeigen, sei es traumatologisch beispielsweise am Plexus brachi- alis relevante Verletzungen festzustellen oder auch Tumordiagnostik zu betreiben. Fortschritt durch Frequenz „Die mittlerweile hervorragende Bildqualität des Ultraschalls ist ein immenser Vorteil. Als wir vor vielen Jahren mit den Kollegen Buch- berger und Bodner begannen, waren wir schon froh, Nerven eindeutig definieren zu können. Wir konnten damals zwar bereits mit linearen Breitbandschallköpfen operieren, aber die Fre- quenzgänge lagen maximal bei nur 7 bis 8 Me- gahertz“, so Gruber. Mit 10 bis 12 Megahertz in den Folgejahren ließ sich schon die innere Textur der großen peripheren Nerven, wie dem Nervus medianus, erkennen. „Der darauffolgende inno- vative Sprung 2006/2007mit über 15 Megahertz ermöglichte es dann mit Einschränkungen bei der Eindringtiefe, präzise Aussagen über spezifische neurale Pathologien zu treffen. Heute bieten ein- zelne Hersteller wie z.B. Toshiba oder GE Sonden mit über 20/24 Mhz an, womit meines Erachtens wahrscheinlich eine natürliche Grenze der dia- gnostischen Relevanz der Darstellbarkeit erreicht ist“, resümiert der Sonographie-Experte. Einzig die axonale Ebene bleibt noch verbor- gen und damit die Möglichkeit, zum Beispiel demyelinisierende von axonalen Neuropathien mit einem Blick zu differenzieren. „Die schnelle Diagnose ist allerdings auch für den geübten Neu- rologen oder Elektrophysiologen eine Herausfor- derung. Wobei der Zeitfaktor gerade bei diesen Erkrankungsbildern therapeutisch relevant ist, da die zügige Einleitung der Therapie mit Cortison, die Cortison-Stoßtherapie oder Immunelektro- phorese angezeigt ist“, erklärt Gruber. Eine um drei Monate verzögerte Diagnose könne für den Patienten bereits zu spät sein. „Allerdings gibt es mittlerweile sehr gute Messalgorithmen, die zum Beispiel der Dr. Alexander Grimm entwickelt hat, der spezifische Nervenquerschnitte verschiedener Nerven im ganzen Körper sonographisch ver- misst – eine sehr elegante Methode, um schnell diagnostische Aussagen treffen zu können. Vor sechs, sieben Jahren hätte man sich derartiges noch gar nicht vorstellen können“, zeigt sich Gruber begeistert. KÖNNeN & KONTRAST Die Sonographie als Allroundtalent In der Traumatologie ist das Zeitfenster für die Diagnose relevant verletzter peripherer Nerven recht eng. Um eine nicht regenerierbare neuro- muskuläre Atrophie zu vermeiden, müssen sol- cherlei Verletzungen jedenfalls innerhalb der fol- genden sechs Monate therapeutisch versorgt sein. Hier leistet die Sonographie sehr gute Dienste. „Auch im Bereich der Kompressionssyndrome, wie beim Kapillartunnelsyndrom oder dem Kubital- tunnelsyndrom, ist die periphere Nervensonogra- phie inzwischen genauso gut wie die Elektrophy- siologie und fix etabliert“, macht Gruber deutlich. Auch morphologisch zur Tumorerkennung ex- traneuraler Tumoren, die das klinische Erschei- nungsbild einer Neuropathie abgeben können, ist die Sonographie als Initialdiagnostikum un- schlagbar. Die Fragestellung, ob ein Tumor neben einem Nerven oder in einem Nerven liegt, lässt sich schnell und zutreffend beantworten. „An die- ser Stelle ist die Bildgebung mit Ultraschall Stan- dard, um eine weitere, auch orthopädisch-chirur- gische Therapie einzuleiten, da Nerventumoren grundsätzlich nicht biopsiert werden sollen. Die Gefahr, durch die Biopsie umliegende oder wei- terführende Nervenbahnen zusätzlich irreparabel zu schädigen, ist zu groß“, verdeutlicht Gruber. „Grundsätzlich sind alle morphologisch basierten Diagnosen dank Sonographie exzellent nachweis- bar. Auch im Bereich der Neuropathien lässt die Sonographie teils bessere Ergebnisse erwarten als die Elektrophysiologie“, fasst Gruber zusammen. Natürlich hat auch die Sonographie ihre blin- den Flecken: „Immer dort, wo der Ultraschall abgeschattet wird, wo er wenig Platz hat, ist er unvorteilhaft. An der Wirbelsäule zum Beispiel, am Thorax-Wirbelsäulenübergang detektiert die Sonographie Tumoren nur mäßig gut, weil sie Neurofibrom Tufifg beim Ultraschall Z wischen Sonografie-Geräten aus den heißt, ein Gespräch via Übersetzungsprogramm führen zu müssen. Zusätzlich liefert eine de- taillierte Anamnese unverzichtbare Informati- onen“, erklärt Stefan Meng. „Die Sonografie ist bei Lymphknotenveränderungen am Hals aber auch deshalb so leistungsfähig, weil sie bis auf die Retropharyngeal- und die tiefe Parapharyngeal- Region alle Abschnitte im Hals hochaufgelöst abbildet. Wird sie in unklaren Fällen mit einer ultraschallgezielten Stanzbiopsie für einen histo- logischen Befund kombiniert, ist sie anderen Me- thoden noch weiter überlegen, begünstigt auch dadurch, dass eine ausschließlich retropharynge- ale Lymphknoten-Veränderung selten vorkommt.“ Wichtigster Modus: ein optimales B-Bild Die Sonografie ist essenziell zur Detekti- on von Metastasen epithelialer Tumore und Lymphome sowie auch entzündlicher Verände- rungen oder Abszesse. In seltenen Fällen können Lymphknotenveränderungen Symptome einer Tuberkulose, Sarkoidose sowie beispielsweise der gutartigen Kikuchi Lymphadenopathie oder gar eines Morbus Castleman sein. „Der wichtigste Modus zur Diagnose ist ein optimales B-Bild. Dafür ist ein Ultraschallgerät mit hoher räum- licher und zeitlicher Auflösung unerlässlich. Auch die digitale Nachbearbeitung des Bildes kann die Perzeption von Pathologien enorm verbessern.“ Abgesehen vom klassischen Ultraschall legt Dr. Meng Wert auf die Farbdoppler-Funktion. „Diese ist unabkömmlich zur Beurteilung der Gefäßar- chitektur innerhalb der Lymphknoten und zur Detektion von Neovaskularisationen, die symp- tomatisch für blastomatöse Veränderungen sein können. Die Analyse der Flusskurve via Pulsed- Wave-Doppler ist dagegen weniger zielführend und in jedem Fall zeitraubend.“ Erfolg verspricht ebenso der Einsatz von Ultraschall-Kontrastmitteln. „Laut EFSUMB- Guideline ist aber die Ultraschall-Kontrastmittel- gabe bei Lymphknoten nicht für den Routinebe- trieb empfohlen. Besteht jedoch die Möglichkeit sie durchzuführen, steigert sie die Sensitivität und ermöglicht, nicht-mikrovaskularisierte Areale zu detektieren.“ In Zukunft könnte jedoch die Gleicher Lymphknoten visualisiert mit Kontrastmittel frühen 2000er Jahren und aktuellen Systemen liegen Welten, die bei der Diagnose von Lymphknotenverände- rungen den entscheidenden Unterschied ausma- chen, konstatiert PD Dr. Stefan Meng, Radiolo- ge im Zentralröntgeninstitut des Wiener Kaiser- Franz-Josef-Spitals. Selbst die innovativen Justie- rungsmöglichkeiten moderner Geräte werden zu selten genutzt, dabei sind sie im Dreiklang aus detaillierter Anamnese, direktem Patientenkon- takt und progressiver Technik unverzichtbar, so der Wiener Radiologe. „Der große Vorteil des Ultraschalls im Ver- gleich zu CT und MRT ist der direkte Kontakt mit dem Patienten und die Möglichkeit, Bildge- bung und Patientenrückmeldung unmittelbar zu korrelieren. Die Diagnostik der Lymphknoten- pathologie sollte immer im engen Patientenaus- tausch erfolgen – auch wenn das im Zweifelsfall Gefäßarchitektur eines suspekten zervikalen Lymphknotens, visualisiert durch hochsensitive Dopplertechnik 16 Der pohograf Priv. Doz. Dr. Hannes Gruber, MD, studierte Humanmedizin an der Leopold Franzens Uni- versität in Innsbruck und promovierte zum Doktor der gesamten Heilkunde in 1998. 2007 legte er die Facharztprüfung und Anerkennung zum Facharzt für Radiologie ab und habilitierte zum Thema „Hochauflösender Ultraschall des peripheren Nervensystems“ Seit 2011 ist er leitender Oberarzt der Einheit für Radiologisch- Diagnostische und Interventionelle Sonogra- phie der Medizinischen Universität Innsbruck. erst ab einer gewissen Größe überhaupt entdeckt werden können.“ „Viele Spezialisten, die sich mit dem Thema periphere Nervensonographie auseinanderset- zen, gibt es derzeit nicht, obwohl die DEGUM dieses Gebiet in ihr Curriculum aufgenommen hat. Meist wird mehr oder weniger autark in der Neurologie ausgebildet“, so Gruber mit einem ab- schließenden Rat an alle Praktizierenden: „Schau- en Sie sich die Nervensonographie einfach einmal an. Sie ist ein elegantes und gar nicht so schwer zu erlernendes Gebiet der Sonographie.“  Veranstaltungen Raum: Split-Meeting 6+7 Mittwoch, 11. Oktober 2017, 11:15 – 12:00 US - Nervendiagnostik 2: etablierte Nervendiagnostik Nerventumore Hannes Gruber (Innsbruck/AT) PD Dr. Stefan Meng ist als Radiologe im Zen- tralröntgeninstitut des Wiener Kaiser-Franz- Josef-Spitals primär im Ultraschall tätig. Die Schwerpunkte seiner klinischen bzw. wissen- schaftlichen Tätigkeit liegen auf den Gebieten Ultraschall, Kopf/Hals und neuromuskuläres System. Der in Wien geborene Radiologe, der in seiner Heimatstadt studierte und seine Facharztausbildung im Kaiser-Franz-Josef- Spital absolvierte, ist Vortragender in verschie- denen postgraduellen Ultraschallkursen. Meng ist auch stellvertretender Leiter des Arbeits- kreises Kopf/Hals der Österreichischen Gesell- schaft für Ultraschall in der Medizin (ÖGUM) und Reviewer für Fachzeitschriften. moderne, sehr sensitive Farbdoppler-Technik die Indikation zur Kontrastmittelgabe für die Lymphknotendiagnostik überflüssig machen, vermutet Meng. „Ein außerordentlich sensitiver Farbdoppler könnte die Detektionsrate von Non- Vaskularisationsarealen auf Kontrastmittelniveau heben.“Die Zukunft des Ultraschalls verfolgt der Radiologe mit großem Interesse. „Während wir beispielsweise noch auf den Durchbruch der Elas- tografie in der Lymphknotendiagnostik warten, könnte die Entwicklung von Systemen, die einen 3D-Volumendatensatz generieren, die interdis- ziplinäre Visualisierung zur OP-Planung bezie- hungsweise zum Staging entscheidend verbessern. Dieses Verfahren ist allerdings noch nicht ganz reif für den breiten Routineeinsatz.“ einstelloptionen intensiv nutzen Sehr wichtig sei es jedoch, die bereits vorhandenen Möglichkeiten intensiv zu nutzen. „Moderne Ul- traschallgeräte bieten so viele Einstelloptionen, die Bildgebung zu optimieren. So können die Ultraschallsysteme zum Beispiel Kanten anheben, Schärfe einstellen, das Bild über ein Zeitintervall mitteln und so dabei helfen, die Wahrnehmung für die verschiedenen Strukturen zu schärfen. Ob konturreich oder kontrastarm, jeder muss selbst eruieren, auf welche Bildkomposition er besser re- Veranstaltungen Raum: Split-Meeting 6+7 Mittwoch, 11. Oktober 2017, 9:30 - 10:00 AWS 2 Nervensonografie Nervendiagnostik 1: Hohe Frequenzen ... hohe Wirkung Häufige Fälle Stefan Meng (Wien/AT)/ Wolfgang Grisold (Wien/AT) Raum: Split-Meeting 6+7 Mittwoch, 11. Oktober 2017, 15:45 - 16:30 AWS 2 Nervensonografie Nervendiagnostik 3: Neue Wege... Seltene Fälle Stefan Meng (Wien/AT)/ Wolfgang Grisold (Wien/AT) agiert. Ohne weitere Auseinandersetzung mit dem System einfach irgendwelche Settings zu überneh- men, ist sicher die langfristig mühsamste Arbeits- weise.“ 

Spongiformer Knoten links kaudal, szintigraphisch mehrspeichernd die gesamte Schilddrüse abzubilden. Ebenfalls essenziell für die Diagnose ist die Farbdoppler- Technik. Nach der Risikostratifizierung im Ul- traschall schließt sich häufig eine Szintigrafie, die Interpretation der Blutparameter und/oder eine Feinnadelpunktion zur abschließenden Beurteilung an. Das medulläre Karzinom ist das einzige Schilddrüsenkarzinom, das durch abnorme Blutwerte auffällt. Hier ist der Kal- zitonin Wert im Blut erhöht. Im deutschspra- chigen Raum bleiben Sonografie, Punktion, Szinitigrafie und die Interpretation der Blutpa- rameter oftmals in einer Hand. Diese stringente Betreuung aus einer Hand bietet große Vorteile für die Patienten. Warum entstehen Schilddrüsenknoten? Bei der Entstehung von Schilddrüsenknoten spielt Jodmangel eine entscheidende Rolle. Öster- reich und Deutschland waren jahrtausendelang Jodmangel-Gebiet, bis in beiden Ländern prophy- laktisch das Speisesalz jodiert wurde. Österreicher, die vor der Nahrungsmittelergänzung 1963 gebo- ren wurden, sind deshalb noch wesentlich häu- figer von Schilddrüsenknoten betroffen als jün- gere Jahrgänge. Im Zuge der Jod-Prophylaxe hat sich das Muster bei Schilddrüsenerkrankungen wesentlich verändert. Die aggressiven follikulären Karzinome nahmen ab, Kröpfe bildeten sich zu- rück und anaplastische Karzinome verschwanden fast vollständig von der Bildfläche. Die Häufig- keit von kleinen papillären Karzinomen hat in Relation dazu allerdings zugenommen. Muss ein Karzinom immer operativ entfernt werden? Deutschland und Österreich sind die Länder, in denen weltweit am häufigsten Schilddrüseno- perationen durchgeführt werden. In Japan und inzwischen auch in Amerika gibt es hingegen Therapiekonzepte, die nicht unmittelbar opera- tiv eingreifen. Bei bestimmten Konstellationen des papillären Mikrokarzinoms, einer Vorstufe des Karzinoms, wird der Ansatz der „active sur- veillance“ verfolgt, bei der statt eines direkten Eingriffs zunächst eine präzise und engmaschige Überwachung angeordnet wird. Inzwischen gibt es langjährige Beobachtungen zur Effektivität des Konzepts aus dem japanischen Raum. In Ös- terreich und Deutschland kommt diese Form der Therapie noch nicht zum Einsatz. Da Operati- onen immer ein Risiko darstellen – bei Schild- drüseneingriffen können neben den gängigen Komplikationen vor allem eine Rekkurenspare- se und eine Schädigung der Nebenschilddrüsen auftreten – könnte die Anwendung von „active surveillance“ bei entsprechend erfolgreichen Stu- dien auch bei uns bei speziellen ausgewählten Patienten durchaus sinnvoll sein.  Papilläres Schilddrüsenkarzinom: deutlich echoarm, Mikroverkalkungen, Wachstum gegen die Architektur der Schilddrüse, gesteigerte intranoduläre Perfusion Prof. Dr. Reinhard Graf war von 1988 bis 2011 ärztlicher Leiter des Allgemeinen und Ortho- pädischen Landeskrankenhauses Stolzalpe, Österreich, wo er auch Chefarzt der Orthopädie war. Insbesondere in der Sonographie wirkte der Orthopäde entscheidend an neuen Tech- niken mit, darunter die nach ihm benannte Hüftsonographie bei Säuglingen, und wurde für seine Leistungen vielfach ausgezeichnet. Graf ist Mitglied der Deutschen Akademie der Naturforscher Leopoldina sowie Ehrenmitglied zahlreicher Fachgesellschaften, darunter die Österreichische Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie, die Deutschen Gesell- schaften für Chirurgie und Ultraschall in der Me- dizin, die Gesellschaft für Orthopädie Bulgarien, die Gesellschaft für Kinderorthopädie Türkei und die Gesellschaft für Radiologie Iran. Seine Expertise im Bereich der Sonographie gibt Graf auch im „Unruhestand“ an Nachwuchs-Schaller in bislang fast 40 Ländern weiter. den.“ Durch den Rückgang der unnötigen Ein- griffe und aufwändigen Spätkorrekturen sanken die Kosten in diesem Bereich um etwa ein Drittel. Trotz großer Erfolge hat sich das generelle Hüftscreening der Säuglinge nicht überall durch- gesetzt. Graf: „Das ist vor allem eine politische Frage. In den USA funktioniert beispielsweise das Gesundheitswesen ganz anders. Dort würde ein solches Screening nicht funktionieren, da viele Einwohner nicht krankenversichert sind und die Kosten nicht übernommen werden.“ Ausbildung steht auf stabilem Fundament Mittlerweile gibt es umfangreiche Evidenz für den Nutzen der Hüftsonographie im Säuglings- alter. Und auch die Zukunft des Verfahrens steht auf sicheren Beinen, denn die Ausbildungsstan- dards sind hoch, berichtet Graf: „Seit der Ent- wicklung der Hüftsonographie wurden Ausbil- dungssysteme erarbeitet und immer weiter ver- feinert. Deutschland ist dabei weltweit Vorbild, da die Kassenärztlichen Vereinigungen eindeu- tige Regelungen festgelegt haben und regelmä- ßige Qualitätskontrollen der angefertigten Sono- gramme durchführen. Dadurch ist der Standard sehr hoch.“ Die umfangreiche Regulation hat auch zu einer Vereinfachung des Ausbildungssystems ge- führt. „Ein großer Teil besteht darin, Checklisten abzuarbeiten, ähnlich wie der Pilot im Flieger“, vergleicht Graf. Dadurch entfällt die Abhängig- keit brauchbarer Ergebnisse von Erfahrung oder Geschicklichkeit. In einigen Ländern werden die Untersuchungen daher inzwischen von tech- nischen und radiologischen Assistenten durchge- führt. Ist die Ausbildung präzise und konsequent, gibt es keine mehrdeutigen Ergebnisse: „Da gibt es dann auch keinen Interpretationsspielraum und keine Notwendigkeit zur Diskussion“, sagt Graf. „Das kommt auch dem Risk-Management zugute.“ „Die finale Diagnose stellt immer noch der Mensch“ Eine weitere Verfeinerung der Ultraschalltech- niken ist auch in der Hüftsonographie interes- sant, stößt aber bei der Industrie kaum auf offene Ohren. „Zusammen mit Ingenieuren der Tech- nischen Universität Graz habe ich bereits eine Reihe von Vorschlägen für Forschungsprojekte gemacht“, sagt Graf. „Aber viele Firmen interes- siert vor der Entwicklung zunächst einmal, wie viele Geräte sie voraussichtlich verkaufen werden. Die Hüftsonographie ist ein sehr kleines Markt- segment, der Anreiz für Innovationen nicht be- sonders groß.“ Im Gegensatz dazu ist die automa- tisierte Auswertung diagnostischer Bilder durch- aus von Interesse. Angst um den Berufsstand hat Der größte feifd des Hüft- pcreefifgs ist seif erfolg D urch das flächendeckende Screening nach Hüftdysplasien per Ultraschall kurz nach der Geburt sind in vielen Ländern die Fallzahlen schwerer Fehlstellungen deutlich zurückgegangen. Prof. Dr. Reinhard Graf, der das Verfahren der Hüftso- nographie vor knapp 30 Jahren entwickelt hat, sieht darin Erfreuliches – aber auch Gefahren. Eine besondere Rolle spielt die Ausbildung jun- ger Schaller. 18 Der pohograf Typisches Hüftsonogramm Die Hüftluxation ist die häufigste angeborene Erkrankung des Stütz- und Bewegungsapparates weltweit. In vielen Ländern stellt sie ein großes Problem dar – alleine in Europa werden ca. 12% der künstlichen Hüftgelenke bei älteren Patienten nur deshalb eingesetzt, weil keine frühzeitige Di- agnose der Fehlstellung erfolgt ist. „Die lässt sich bereits im Säuglingsalter erkennen“, sagt Prof. Graf. „Einfach ausgedrückt: Die Kugel des Ge- lenks befindet sich bei diesen Kindern nicht, wie vorgesehen, in der Ge- lenkspfanne, sondern au- ßerhalb.“ Eine solche Lu- xation resultiert in unter- schiedlich langen Beinen und damit verbunden in einem charakteristischen Watschelgang. Seitdem Säuglinge kurz nach der Geburt routi- nemäßig per Ultraschall auf eine mögliche Hüft- dysplasie untersucht werden, ist diese Fehlstellung fast vollständig verschwunden. „1991 wurde die Hüftsonographie erstmals in Österreich als Scree- ningmethode für alle Kinder eingeführt“, berich- tet der Orthopäde, der bereits 1978 mit der For- schungsarbeit für das Verfahren begonnen hatte. „Damit waren wir seinerzeit weltweit Vorreiter. Als wir in Österreich bereits routinemäßig alle Säug- linge geschallt haben, sprach man auf den großen Kongressen in den USA gerade erst darüber, dass ein solches Verfahren überhaupt möglich sei.“ Behandlungsrate brach nach Screening-Start um die Hälfte ein Mittlerweile kommt die von Graf entwickelte Methode seit mehr als einem Vierteljahrhundert flächendeckend zur Anwendung – mit messbaren Auswirkungen: „Die Statistiken sind völlig ein- deutig“, sagt Graf. „Daten aus Österreich belegten schon nach kurzer Zeit einen umwerfenden Er- folg.“ Pro Jahr werden etwa 80.000 Säuglinge geboren und fast alle Säuglingshüften per Ul- traschall untersucht. Die Behandlungsrate ging danach um 50% zurück. „Das klingt paradox, ist aber im Grunde einleuchtend“, erklärt der Or- thopäde. „Zuvor lieferte die manuelle Untersu- chung die Grundlage, also eher eine Diagnose nach Gefühl. Nun lagen Bilder und Fakten vor, die zeigten, dass in vielen Fällen gar keine Hand- lungsnotwendigkeit bestand und umgekehrt viele Kinder mit Behandlungsbedarf übersehen wur-