Die große Stärke dieser Leitlinie ist ihre Interdisziplinarität

Prof. Dr. Stephen Christian Schröder

Professor Dr. Stephan Miller

Nun ist sie auch Thema auf dem 93. Deutschen Röntgenkongress. Professor Dr. Stephan Miller, Radiologe aus Tübingen, und Professor Stephen Schröder, Kardiologe aus Göppingen, beide an der Erstellung der Leitlinie beteiligt, im Gespräch mit RöKo Heute.

Auf welche wesentlichen Punkte haben sich die Fachgesellschaften geeinigt?

Miller: In Kürze zusammengefasst ist das Papier die gemeinsame, fachübergreifende Definition der Einsatzgebiete von CT und MRT in der Herzdiagnostik. Doch zunächst noch ein Wort zur Entstehungsgeschichte des Papiers, denn es hat eine Weile gedauert, bis wir – Radiologen und Kardiologen – uns zusammengefunden haben und es hat auch Widerstände gegen diese Zusammenarbeit gegeben. Dass wir jetzt eine gemeinsame Leitlinie haben, ist ein wichtiges Signal für die Kooperation von Radiologie und Kardiologie.

Schröder: Die große Stärke dieser Leitlinie ist ihre Interdisziplinarität – ein guter Anfang für die sachorientierte Zusammenarbeit. Eine gewisse Schwäche dieses Papiers ist allerdings, dass nur zwei Verfahren einbezogen werden, nämlich die Schnittbildverfahren. Die Ultraschallmethoden und die nuklearmedizinischen Verfahren fehlen noch. Dennoch: Die Leitlinie ist ein guter Anfang. Auch die krankheitsorientierte Einteilung macht es im klinischen Alltag einfacher zu schauen, wann sich welche Methode empfiehlt.

Sie haben ja wirklich eine beachtliche Menge an Literatur herangezogen. Ist es üblich bei Leitlinien, so viel Literatur zu exzerpieren?

Miller: Ja, das ist dringend erforderlich, weil sich die Empfehlung von Untersuchungsverfahren ja auch nach der Studienlage richtet, nach der Evidenz der Methoden. Kollege Schröder hat Recht, wir mussten uns zunächst auf diese zwei „neuen Verfahren“ fokussieren, weil es für die anderen bildgebenden Verfahren in der Kardiologie schon seit langer Zeit entsprechende Empfehlungen für ihre Indikationen gibt. Blickt man in die Empfehlung, wird jetzt die Indikation einer Untersuchung kategorisiert nach

I 1: zuverlässig einsetzbar und anderen Verfahren überlegen,
I 2: diagnostische Genauigkeit vergleichbar mit anderen Verfahren,
I 3: unklare Indikation bis
K: keine Indikation.

Diese Kategorisierung ist, wenn man so will, ein ergänzender Baustein, der in Einklang gebracht werden muss mit den schon bestehenden Indikationskatalogen für andere Untersuchungen. Das betrifft auch die Einteilung nach Krankheitsbildern bzw. Fragestellungen: Für jedes Krankheitsbild kann die Kategorisierung der Indikation sehr unterschiedlich sein kann. Das liegt daran, dass es natürlich andere Verfahren gibt, die entsprechende Fragestellungen genauso gut oder sogar besser beantworten können. In der Leitlinie geht es nicht darum, eine Vielzahl an Patienten mittels CT oder MRT untersuchen, sondern nur jene, bei denen es wirklich sinnvoll ist und die auch davon profitieren. Das sind Fragen, die im Augenblick wissenschaftlich sehr in Bewegung sind. Es kommt eine Vielzahl von klinischen Studien heraus, die dauernd neue Ergebnisse dazu vorlegen, was sinnvoll ist - auch unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten. Insofern haben wir einen Prozess begonnen, dem sicherlich noch weitere Schritte folgen werden. Und es wird auch darum gehen, die vorliegenden Empfehlungen in andere Indikationskataloge zu integrieren.

Schröder: Diese Vielzahl der Literaturangaben ist deswegen absolut erforderlich, da es sicherlich auch kontroverse Diskussionen geben wird. Die einzelnen Indikationseinstufungen sind Expertenmeinungen und in dem Papier nur schlagwortartig aufgeführt, aber eben mit Verweis auf die entsprechenden sehr validen Studien und Quellen. So zu verfahren ist deshalb so wichtig, um die Einstufungen nachvollziehen zu können. Denn unser Ausgangspunkt war ja, dass wir über Jahre keinen richtigen Konsens herstellen konnten.

Welches Ziel verfolgen Sie mit der Leitlinie – mit Blick auf die Patientenversorgung, aber auch berufspolitisch?

Miller: Beide Ziele sind wichtig. Doch fangen wir mit der Berufspolitik an: Wir haben etwas Wesentliches erreicht, indem wir jetzt klar dokumentieren, dass wir den Einsatz der CT und MRT in der kardiovaskulären Medizin für sinnvoll halten, und auch gemeinsam wollen. Zur Patientenversorgung: Die Untersuchungsmethoden stellen keine Verfahren dar, die sich einzelne Arbeitsgruppen ausdenken und dann vielleicht in Form einer Studie durchführen. Es gibt heute klar geprüfte Indikationen und die Verbreitung der genannten Modalitäten wird die Untersuchung in ein neues Verhältnis zu anderen Methoden rücken.
Wichtig ist nur, dass die Patienten künftig auch in den Genuss der Untersuchungen kommen. Dazu ein einfaches Beispiel: In meinem Umfeld kann ich CT und MRT jeden Tag einsetzten, bei meinem Kollegen Schröder ist es genauso. Das gilt aber nicht für alle Kliniken oder den ambulanten Bereich. Diese Leitlinie gibt dem Arzt nun eine Orientierung, in welchen Fällen diese Methoden einzusetzen sind. Das wird vielleicht darauf hinauslaufen, dass sich eine Institution häufiger dafür entscheidet, in Zukunft einen CT und/oder einen MRT mit der Möglichkeit zur Herzbildgebung anzuschaffen. Damit hat die Leitlinie möglicherweise auch Auswirkungen auf die Investitionsentscheidungen einer Klinik.

Schröder: Die berufspolitisch sehr wichtige Aussage des Papiers ist, dass wir Expertise bündeln können. Am Anfang steht eine klinische Fragestellung, die zu erkennen zunächst einmal auch eine klinische Aufgabe ist. Für die diagnostische Antwort bedarf es dann technisch versierter Fachleute, die ihre Ergebnisse wieder an den Kliniker zurückspielen. Die Autoren des Papiers waren daher auch Fachleute, die beide Fachrichtungen abdecken, das heißt Radiologen mit kardiologischer Expertise und umgekehrt. Für den im klinischen Alltag tätigen Arzt ist es ein großer Vorteil, wenn er nach Schlagworten sortiert, nachschauen kann, welches Schnittbildverfahren für welche Fragestellung sinnvoll ist. Diese Möglichkeit ist eine wirkliche Bereicherung zur Planung der weiteren Diagnostik.

Gibt es Bestrebungen, die S1-Leitlinie weiterzuentwickeln?

Miller: Im nächsten Schritt möchten wir die in der Leitlinie abgehandelten Modalitäten CT und MRT in den Gesamtkomplex der diagnostischen Möglichkeiten integrieren.

Schröder: Zurzeit sind die nationalen Versorgungsleitlinien für die koronaren Herzerkrankungen in Überarbeitung, der Abschluss ist für 2013 geplant. Es bleibt abzuwarten, inwieweit die neuen diagnostischen Möglichkeiten auch hierin Erwähnung finden. Ich bin sehr optimistisch, dass diese dort ihren Stellenwert bekommen werden.

Herr Professor Miller, die Arbeitsgemeinschaft Herzdiagnostik in der DRG engagiert sich ja sehr stark in der Fortbildung ihrer Mitglieder. Aktuell arbeiten Sie an der Einführung eines Zertifizierungssystems. Worum geht es da?

Miller: Die Herzdiagnostik hat in der Radiologie lange Zeit keine große Rolle gespielt. Sie wurde erst ab den 90er Jahren für die CT und MRT wieder neu entdeckt. Im Moment müssen wir dafür sorgen, den Kollegen die Expertise auf diesem Gebiet modular zu vermitteln. Dazu bieten wir seit rund einem Jahr ein Programm an. Wir möchten radiologische Kollegen bereits während ihrer Weiterbildungszeit im Bereich kardiovaskuläre Bildgebung qualifizieren – bis zum Facharzt, aber auch darüber hinaus. Und das im Übrigen mithilfe eines Systems, das in Kooperation mit den kardiologischen Kollegen stattfindet. Bei entsprechenden Fortbildungsveranstaltungen referieren daher stets auch Kardiologen, die die klinischen Aspekte und die Möglichkeiten der Methoden jenseits von CT und MRT beleuchten. So halten auf dem Röntgenkongress dieses Jahr kardiologische Kollegen in der Mehrheit klinische Eingangsreferate oder sie berichten über den Stellenwert einer Erkrankung sowie die entsprechenden therapeutischen und diagnostischen Möglichkeiten.

Die Konsensusempfehlung ist in der April-Ausgabe der RöFo publiziert. Auf dem Kongress wird sie am Donnerstag, 17.05. 2012 von 11.00 – 12.00 Uhr im Saal Albers-Schönberg vorgestellt.

Veranstaltungshinweis

Saal Albers-Schönberg
Do, 17.05., 15:45 - 16:15 Uhr
Ist Ischämie wichtiger als Stenose?
Schröder S / Göppingen

Do, 17.05., 16:15 - 16:45 Uhr
Technik und klinischer Stellenwert
der First-Pass-Perfusionsmessung
Miller S / Tübingen
Session: Herz II – Myokardiale
Ischämiediagnostik
Saal Albers-Schönberg

Do, 17.05., 11:00 - 12:00 Uhr
Herzbildgebung – Vorstellung der
Konsensus-Empfehlungen
CT und MRT des Herzens
Miller S / Tübingen,
Schröder S / Göppingen

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Im Profil

Prof. Dr. Stephen Christian Schröder absolvierte nach dem Studium der Humanmedizin in Aachen und Tübingen seine Facharztausbildung in der Inneren Medizin am Universitätsklinikum Tübingen. 2004 wurde er hier klinischer Oberarzt der Abteilung für Kardiologie, seit 2008 ist er Chefarzt der Klinik für Kardiologie, Pneumologie, Angiologie mit lokaler Schlaganfallstation der Klinik am Eichert in Göppingen. Von 2006 – 2010 war Stephen Schröder auch Sprecher der AG 24 „Cardio-CT“ und Sprecher des Clusters B „Bildgebende Verfahren“ der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung.

Prof. Dr. Stephan Miller studierte Medizin an der Eberhard-Karls-Universität in Tübingen und der University of California, San Francisco. Dort kam er über die Arbeitsgruppe um Prof. Charles Higgins, MD, erstmalig in Kontakt mit der kardiovaskulären MRT. Nach dem klinischen Jahr wechselte er in die radiologische Abteilung der Universitätsklinik Tübingen. Dort hat er das Thema kardiovaskuläre MRT intensiv wissenschaftlich bearbeitet – in einigen Studien auch in Zusammenarbeit mit Prof. Dr. Stephen Schröder.

Stephan Miller ist nach mehreren Jahren als leitender Oberarzt und stellvertretender ärztlicher Direktor der Abteilung seit 2010 selbstständig als niedergelassener Radiologe in Tübingen tätig und zur Zeit Vorsitzender der AG Herz- und Gefäßdiagnostik der Deutschen Röntgengesellschaft.

08.05.2012

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